Планове диво. Як сучасні досягнення науки змінили хірургію
Хірургія — одна з найдавніших галузей медицини: вік найстаріших черепів зі слідами трепанації становить 6 тис. років. Давньоіндійські хірургічні інструменти (більше 100 найменувань) були створені за тисячу років до нашої ери. А перша операція під наркозом була проведена в 1846 р.
Сьогодні всі ці колись революційні артефакти — однаково "темне минуле". В якості оптимального хірургічного інструменту може виступити не тільки скальпель тонше волосся, але і лазер, а засоби і методи знеболювання підбирають, враховуючи зріст, вага, вік хворого, розрахункову тривалість і складність операції та багато іншого. І все це заради однієї мети: мінімізувати всі можливі ризики для пацієнта. Слідуючи цьому правилу, сучасна хірургія так динамічно розвивається, що значна частина проведених сьогодні операцій ще вчора здавалася просто сюжетом з фантастичного оповідання.
Від діагностики до хірургії
Чудеса сучасної хірургії йдуть рука об руку з можливостями діагностики. Так, сьогодні швидке, інформативне і еталонно безпечне ультразвукове дослідження (УЗД) є одним з рутинних методів інструментального обстеження. А всього-то в 1980-х ультразвукові сканери не те що для українських пацієнтів — для лікарів були в новинку. Уявити ж, що з допомогою УЗД можна буде отримувати трьох - і навіть чотиривимірний динамічне зображення внутрішніх органів і тканин, включаючи судини, або відслідковувати і коректувати хід хірургічних маніпуляцій, могли тільки записні фантазери.
А чому не втілення міфу ендоскопічні операції? Сьогоднішні ендоскопи (від грецьких слів endon — "усередині" і scopeo — "дивлюся") в 1984-му прийшли на зміну винайденим в 1958-му приладів з скловолоконної оптикою — це мініатюрна камера з підсвічуванням, зображення з якої виводиться на екран. В свій час це диво медико-інженерної думки дозволило здійснити справжній прорив в діагностиці, давши лікарям можливість проводити огляд спочатку порожнистих органів, а потім і будь-яких порожнин, не піддаючи їх травматичного розтину.
А чому не втілення міфу ендоскопічні операції? Сьогоднішні ендоскопи (від грецьких слів endon — "усередині" і scopeo — "дивлюся") в 1984-му прийшли на зміну винайденим в 1958-му приладів з скловолоконної оптикою — це мініатюрна камера з підсвічуванням, зображення з якої виводиться на екран. В свій час це диво медико-інженерної думки дозволило здійснити справжній прорив в діагностиці, давши лікарям можливість проводити огляд спочатку порожнистих органів, а потім і будь-яких порожнин, не піддаючи їх травматичного розтину.
Сьогодні ендоскоп перетворився в діагностично-хірургічний інструмент. З чуйними маніпуляторами, цей сучасний прилад дозволяє лікарю не тільки ретельно оглянути "підозрілу" порожнину, але і здійснити делікатне, практично безкровне хірургічне втручання. Якщо в колишні часи необхідність видалити, скажімо, жовчний міхур передбачала об'ємне розсічення шкіри і м'язів живота, після чого слідував довгий період загоєння і реабілітації, то сьогоднішнім пацієнтам пропонується лапароскопія. В ході цієї операції хірурги обходяться декількома отворами довжиною в сантиметр, які після загоєння майже непомітні. Лапароскоп дозволяє хірургу побачити набагато більше, ніж при звичайній операції, — сучасна апаратура дозволяє домогтися збільшення зображення до 40 разів, так що лікар оперує майже як під мікроскопом. До того ж завдяки лапароскопу лікар може побачити об'єкт операції з різних сторін, що дозволяє виконати роботу з максимальною точністю. Та і період реабілітації після такої високотехнологічної операції скорочується в кілька разів.
Сьогодні розвиток ендоскопічної хірургії дає можливість успішно здійснювати складні реконструктивні втручання практично будь-якого профілю. Нові технології застосовуються в оперативній гастроентерології, урології, гінекології, отоларингології, ортопедії та інших напрямках. І навіть дозволяють виявити і ліквідувати ряд невиліковних перш патологій таких важливих органів, як великі судини, спинний і головний мозок, серце.
На сторожі руху
Чи не найслабшою ланкою нашого опорно-рухового апарату є суглоби. Найбільш небезпечний результат будь-якого з їх захворювань — стійка контрактура, тобто втрата здатності до руху, в найбільш важких випадках суглоб стає повністю нерухомим.
У минулі часи з таким лихом часто доводилося миритися: класичне хірургічне втручання передбачало розкриття суглоба, а це несло ризик рубцевого стягування тканин і, як наслідок, знову обмеження рухливості. Однак сьогодні суглобова патологія успішно лікується за допомогою малоінвазивних артроскопічних операцій, практично не залишають на тілі видимого сліду — настільки мініатюрні потрібні для введення відповідного приладу проколи.
Можливості так званої безкровної хірургії дозволяють висікти блокують рух внутрішньосуглобові спайки, видалити нежиттєздатні тканини, ліквідувати розриви зв'язок, "відполірувати" пошкоджені суглобові поверхні. Наприклад, при операціях на такому складному і высокоуязвимом суглобі, як коліно, артроскопія вже офіційно вважається "золотим стандартом". За статистикою кількість післяопераційних ускладнень при цьому втручанні не перевищує 0,6–1,3%. Завдяки цьому пацієнт з травмованими кінцівками швидко повертається до нормального життя. Якщо раніше проблеми з суглобами найчастіше ставили хрест на активному способі життя, то сьогодні завдяки артроскопії левова частка обмежень зникла. Досить поглянути на спортсменів, які після операції повертаються в спорт і досягають нових результатів.
Особлива гордість сучасних хірургів-ортопедів — ендопротезування, можливість заміни не підлягає лікуванню живого суглоба штучним. Імплантати мають анатомічну форму здорового суглоба і дозволяють виконувати весь обсяг рухів, не обмежуючи людини. В даний час найбільш часто протезируются тазостегновий і колінний суглоби. Причому завдяки використанням 3D-технологій можна виготовити індивідуальний ендопротез, який враховує всі фізіологічні особливості пацієнта. Ця операція дозволяє повернути повноцінне можливість руху тим, хто інакше був би приречений на повну інвалідність.
Кістки з секретом
У хірургічних втручаннях можуть потребувати і кістки. Візьмемо, наприклад, перелом. Ще кілька десятків років тому єдина можлива допомога при цій травмі полягала в повній іммобілізації (тобто виключення руху) пошкодженої зони — людині за кілька місяців доводилося проводити в гіпсі. Якість відновлення кістки залежало від "вдалості" пошкодження і здатності до регенерації тканини. Інакше пацієнт на все життя міг залишитися з деформованою кінцівкою.
Сьогодні ж на допомогу потерпілому приходить методика під назвою остеосинтез. Вона полягає в тому, щоб виключити неправильне зрощення. Для цієї мети зазвичай використовуються титанові спиці, штифти, пластини, якими скріплюються кісткові відламки. Попередивши таким чином будь-яке їх зміщення, хірург забезпечує оптимальне відновлення форми та структури пошкодженої кістки. Крім того, до мінімуму зводиться ризик розвитку такого ускладнення, як формування хибного суглоба, коли по закінченні відведеного часу кістка не зростається.
Порівняно зі звичним накладенням гіпсової пов'язки остеосинтез в рази скорочує період загальної іммобілізації — пацієнти починають розробляти травмовану кінцівку вже на другий-третій день після операції. Раннє повернення фізичної активності мінімізує небезпеку розвитку суглобово-м'язових контрактур, атрофічних змін та застійних явищ. Простіше кажучи, остеосинтез дозволяє в максимально стислі терміни повернути пацієнта до активного життя і відновити всі функції кісткової тканини. Після повного відновлення титанові імплантати видаляють (від кількох місяців до року).
Хребет на реконструкції
Подібна методика може використовуватися і при лікуванні такого складного органу, як хребет. І не лише у разі перелому. З використанням остеосинтезу, наприклад, проводять хірургічне лікування важких форм його викривлення — сколіозу. При цьому можуть застосовуватися як внутрішні, так і зовнішні апарати фіксації. Крім того, при корекції деформації можуть бути використані вставки з пористого нікеліда титану. З часом вони проростають кістковою тканиною і стають невід'ємною частиною потребують корекції хребців. Як і будь-який з високотехнологічних ендопротезів, такі "хребці" конструюються строго індивідуально.
Втім, найчастішою причиною проведення операцій на хребті виступають не травми або сколіоз, а остеохондроз, при якому хрящі втрачають еластичність і міцність. Причин захворювання безліч — травми, гормональні зміни, плоскостопість, ожиріння. Больовий синдром, що отруює життя людині з остеохондорозом, в переважній більшості випадків є наслідком грижі міжхребцевого диска, яка призводить до здавлення нервових корінців. Найголовніше ускладнення міжхребцевої грижі — параліч. Причому
Захворювання постійно молодшає — якщо раніше її діагностували після 40-45 років, то зараз грижа все частіше виникає в 20-30 років. Найчастіше страждає поперековий відділ спини — понад 90% операцій з видалення міжхребцевих гриж проводиться саме на поперековому відділі.
Але якщо ще в 1970-е єдиною хірургічною допомогою жертві подібної напасті була ліквідація дужки відповідного в зоні ураження хребця, за яким слідував складний та тривалий період реабілітації, то сьогодні становище змінилося. Необхідне нейрохірургічне втручання проводиться дуже бережно, з максимальним збереженням цілісності кісткових структур. Наприклад, за рахунок підходу до потерпілим тканин через фораминальное отвір ("кватирку" для виходу нервового корінця), розширене частковим видаленням прилеглих ділянок дуг суміжних хребців. Додатковий плюс такої делікатної операції полягає в тому, що пацієнт може вставати буквально через добу.
Ну а неускладнена грижа диска може бути видалена ендоскопічно. У цьому випадку період повного постоперационного спокою скорочується до кількох годин, а перебування в лікарні — від доби до двох. Ще через три тижні пацієнт може повернутися до звичайного режиму.
Судини на ремонті
Без сучасних методик немислима і судинна хірургія. Тим більше, що серцево-судинні захворювання — бич сучасного людства. В Україні, наприклад, 68% всіх пішли з життя, гинуть саме з їх вини. Особливо серйозну проблему становлять критичні звуження просвіту важливих артерій. Виникають як наслідок атеросклерозу, цукрового діабету, облітеруючого ендартеріїту та інших системних хвороб такі зміни призводять спочатку до стійкої ішемії (місцевому погіршення кровообігу), а потім і до некрозу "обслуговуються" пошкодженим посудиною тканин.
Ще недавно ефективного лікування цих розладів медицина не знала. Ситуацію змінило тільки поява сучасних методів ангіохірург (судинної хірургії). Зокрема, можливість проводити ендоваскулярні або, простіше сказати, внутрішньосудинні втручання. В даний час за допомогою крихітного ендоскопа можна не тільки провести повну ревізію "внутрішнього світу" хворих судин, але і ліквідувати несправність.
Наприклад, витягти тромб або зчистити атеросклеротическую бляшку, розширити звужений просвіт за допомогою балонної ангіопластики або стента, а також відновити нормальний кровообіг за рахунок реканалізації, шунтування або протезування критично зміненого ділянки судини. Або, навпаки, прибрати загрожує розривом розширення артеріальної стінки — аневризму — з допомогою емболізації (закупорки) платинової спіраллю або накладення спеціально виготовлених кліпс. Ці ювелірні операції можуть проводитися практично в будь-якій зоні, починаючи від артерій головного мозку і закінчуючи "кровопроводом" кінцівок.
Можна сказати, що в Україні з'явилася компетентна високоспеціалізована приватна хірургія?
М. Щ. Сьогодні вітчизняна приватна медицина більше не обмежується діагностикою і простими процедурами. Приватні клініки впевнено ступили на територію такого складного напрямки, як хірургія. Причому мова не про простих втручаннях, а про онкології, кардіо - та щелепно-лицевої хірургії ургентної хірургії.
Приклад — хірургічна служба клініки "Добробут". 15 років тому ми починали з амбулаторного прийому, сьогодні у нас вже працює Центр кардіохірургічної допомоги, де проводять операції на відкритому серці. У грудні 2017-го ми відкрили перший в країні приватний щелепно-лицевої стаціонар, наші ортопеди-травматологи активно розвивають артроскопію суглобів і роблять рідкісні для України ендоскопічні операції на плечовому суглобі і металоостеосинтез кісток швидкої допомоги. Судинні хірургії успішно лікують облітеруючий атеросклероз і пропонують сучасну методику лікування варикозу.
Доступна хірургія такого рівня звичайним українцям?
М. Щ. Найчастіше задають питання про те, наскільки дорожче оперативне лікування в приватних клініках порівняно з державними. Вартість приблизно порівнянна, в окремих випадках дорожче максимум на третину. Але приватна медицина — це зазвичай сучасне обладнання і завжди високий сервіс, тому вартість може бути вище. В нашій клініці лікувальна гістероскопія коштує 13-15 тис. грн; лапароскопічна холецистектомія — 22 тис. грн; ефективне і швидке (в межах одного дня) лікування варикозу — близько 30 тис. грн. Нещодавно у нас був трирічний дитина, який розрубав пальчик до кістки — все лікування малюка, в тому числі амбулаторне спостереження після втручання, обійшлося батькам менше ніж в 10 тис. грн. Якщо говорити про більш витратних операціях, то, приміром, повний пакет (з обстеженням, медикаментами та перебуванням в стаціонарі) при протезування кульшового суглоба коштує близько 114 тис. грн, при пластики мітрального клапана — близько 135 тис. грн.
Що дозволяє добитися порівнянної вартості лікування?
М. Щ. По-перше, приватні клініки працюють по системі fast track — ми максимально скорочуємо час перебування пацієнта в стаціонарі, проводячи амбулаторно всі процедури, які дозволяють міжнародні протоколи лікування і стан пацієнта. Крім того, більшість операцій виконуються малоінвазивно, що, природно, теж дозволяє швидко перевести пацієнта на амбулаторне лікування. Якщо у звичайній лікарні пацієнт знаходиться, наприклад, п'ять днів, то у нас — добу.
Другий момент — це відсутність будь-яких прихованих платежів. Ні благодійних внесків на лікарню, ні подяк хірургів і анестезіологам. Пацієнт ще до лікування знає приблизну суму, в яку обійдеться його лікування.
Багато пацієнтів впевнені, що в приватних клініках їм призначать зайві процедури або препарати...
М. Щ. Ми працюємо за міжнародними протоколами і гайдлайнам, де чітко прописано, що в якому разі необхідно. Ще один запобіжник — страхові компанії, якщо пацієнт застрахований. Ось хто точно сто раз перевірить, чи не накручує чи клініка чек. І мені приємно говорити про те, що у мережі "Добробут" репутація клініки, в якій не проводять нічого зайвого і не лікують незрозумілими препаратами.
Судячи з вартості операцій, лікування в Україні приваблює і зарубіжних пацієнтів...
М. Щ. В середньому хірургія в приватних клініках України в три, а в деяких випадках і в чотири-п'ять разів дешевше, ніж у Європі. А якість лікування — на тому ж високому рівні, що і на Заході. У "Добробут" іноземні пацієнти приїжджають оперуватися в онкологів, кардіохірургів, урологів і ортопедів-травматологів. Це в основному громадяни Італії, Чехії, Німеччини, багато англійців, американців і канадців. Наша хірургія залучає їх і вартістю, і якістю наданих послуг.
Розмовляла
Олена СЕРГІЄНКО
