Медреформа на шпагаті. Чому буксують зміни на вторинці
Міністерство охорони здоров'я радісно рапортує, що успіхи в реформуванні первинної ланки медичної допомоги здивували навіть самих реформаторів. При цьому наступні етапи зміни вітчизняного охорони здоров'я поки впроваджуються вкрай повільно.
Всі гроші - на первинку
Ключовим у реформуванні надання медичної допомоги в країні став принцип "гроші йдуть за пацієнтом". Держава вирішила відмовитися від системи, за якої фінансувалося утримання ліжко-місць, а не безпосередньо послуги, що надаються пацієнту. Слово "послуги", до речі, теж стало одним з ключових у медреформе: керівництво Моз підкреслює, що пацієнт має право отримувати якісне медичне обслуговування, так що ситуації, коли лікарі витягують гроші з хворих, хамлять їм і ставлять в залежне становище, повинні залишитися в минулому. Ставку роблять і на конкуренцію: оскільки пацієнт сам зможе обирати, до якого лікаря записатися і де зробити, наприклад, УЗД, медустановам доведеться за цього пацієнта поборотися, інакше воно просто отримає менше грошей.
Всі рівні медичної допомоги вирішили реформувати поетапно. Зміни на первинному ринку почали більше року тому - Моз розгорнув широку кампанію, в якій закликав українців підписати декларацію з сімейним лікарем, терапевтом або педіатром. Самим лікарям запропонували своєрідний норматив: щоб отримувати хорошу зарплату, необхідно укласти договори з двома тисячами пацієнтів. Чим менше пацієнтів - тим менше грошей, втім, теж перебір загрожує - якщо кількість декларацій перевищує ліміт більш ніж на 50%, оплата за таких "наднормативних" пацієнтів припиняється.
Кожен українець, образно кажучи, тепер має свою вартість: базова ставка на обслуговування дорослого на 2019 р. склала 370 грн, для дітей і літніх людей застосовуються спеціальні коефіцієнти, які збільшують цю суму. Позитивні результати реформи вже є: лікарі почали отримувати 10-18 тис. грн проти дореформених 4-6 тис., оновлюється обладнання, в поліклініках та ФАПах роблять ремонти. Хоча проблем вистачає: наприклад, лікарі відзначають, що левову частку часу займає оформлення документації, а система e-health, яка повинна перевести паперову роботу в електронний формат, все ще не запрацювала повноцінно. Пацієнти скаржаться, що через завантаженість сімейних лікарів їх практично нереально викликати додому, медики, у свою чергу, нарікають, що доводиться відповідати на дзвінки пацієнтів цілодобово. Декларації з сімейними лікарями підписали поки дві третини українців, хоча спочатку передплатну кампанію планували завершити в квітні. Так і тут без скандалів не обійшлося. В кінці травня Нацслужба здоров'я анулювала понад 10 тис. декларацій пацієнтів з 16 тис., укладених в амбулаторії №1 КНП "Ірпінський центр первинної медико-санітарної допомоги" - десь підпису не вистачало, десь персональних даних, а де-то документи були заповнені не за формою. У підсумку декларації анулювали, а НСЗУ заявила про перерахунок виплачених коштів центру.
На реформу первинки в цьому році виділили 15 млрд грн. В. о. міністра охорони здоров'я Уляна Супрун підкреслює: близько 80% захворювань можна запобігти або вилікувати на первинному рівні. Так що чим краще розвинений цей сектор охорони здоров'я, тим рідше доведеться вдаватися до лікування - часто дорогого - на наступних рівнях.
Найбільшою проблемою зараз є неузгодженість реформування первинної та вторинної ланки надання медичної допомоги. Так відбувається тому, що основні засоби Моз були спрямовані на реорганізацію та реформування первинки, хоча більш доцільно було це робити паралельно.
Сімейний лікар, терапевт або педіатр може послухати пацієнта, виміряти тиск, поставити первинний діагноз, але у нього немає, приміром, рентгенівського апарату або апарату МРТ. Раніше в поліклініці можна було пройти первинну діагностику та уточнити діагноз у лікаря вузької спеціалізації. Це займало три-п'ять днів.
Сьогодні потрібно дочекатися прийому сімейного лікаря, поговорити з ним, отримати направлення до іншого лікаря, дочекатися чергового прийому. І, як наслідок, від звернення до сімейного лікаря до постановки діагнозу проходить 10-15 днів.
Але той же терапевт просто в силу того, що не має такого досвіду, може і не звернути увагу на втрату ваги або висипання на симптоми онкології.
В нашій сфері ми спостерігаємо плачевні наслідки цього розриву: згідно з даними канцер-реєстру кількість пухлин, які діагностуються вже на III-IV стадії, невблаганно зростає, причому близько 45% хворих помирають протягом першого року після постановки діагнозу. Це дуже велика цифра. До того ж у країні вже кілька років немає спеціальної програми, в рамках якої раніше закуповували обладнання для діагностики та лікування новоутворень.
Що чекає лікарні
Профілактика та виявлення хвороб на ранніх стадіях, безсумнівно, вплине на якість здоров'я українців (якщо вони, звичайно, будуть прислухатися до рекомендацій медиків). Але травми, інфаркти, пневмонію або, наприклад, онкологію лікарі першої ланки при всьому своєму бажанні вилікувати не зможуть. Так що без таких - вторинна (спеціалізована допомога) і третинного (високотехнологічна допомога) - рівнів обійтися не вийде.
Ідеї Моз реформувати лікарні (особливо в частині створення госпітальних округів) були зустрінуті звинуваченнями у тому, що відомство під приводом оптимізації просто має намір закрити цілий ряд установ, а лікарів виставити на вулицю. У міністерстві, у свою чергу, стверджують, що хороший лікар без роботи не залишиться, а містити, наприклад, ціле пологове відділення у районній лікарні, якщо там одна породілля в місяць, економічно недоцільно.
Сьогодні медустанови отримують гроші за рахунок субвенції з держбюджету, а також за рахунок місцевих бюджетів. Співвідношення цих коштів зазвичай коливалося в районі 40 на 60%. Тепер Нацслужба здоров'я буде оплачувати проліковані випадки, а не просто виділяти гроші на утримання лікарні. Масштабні зміни на спеціалізованому рівні медичної допомоги спочатку планували на початок 2019-го, однак у цьому році з квітня стартував лише пілотний проект в Полтавській області.
Вартість медпослуг поки що тримають у секреті. Відомо лише, що по всій країні ставки будуть однаковими - на лікування інфаркту і в столиці, і в лікарні в провінції виділять однакову суму. На Полтавщині проект впроваджують з уже розрахованими базовим розміром ставки за пролікований випадок - 1 623 грн. В залежності від того, скільки ресурсів витрачено, вартість лікування конкретного пацієнта може становити від 0,263 до 6,117 базових ставок. За два місяці за новою схемою в Полтавській області пролікували майже 45,5 тис. випадків захворювань, за що 45 медустанов отримали в загальній складності близько 72 млн грн.
Підготовчим етапом до наступного рівнем реформи повинен був стати запуск програми "Безкоштовна діагностика" в липні цього року. Програма передбачає, що цілий ряд досліджень і аналізів (наприклад, мамографія, чотири види рентгена, ЕКГ, шість видів УЗД тощо) будуть для пацієнтів безкоштовними - більше ніяких покупок за свій рахунок рентгенівських плівок або рукавичок. Достатньо отримати електронне направлення у сімейного лікаря, терапевта і педіатра, після чого вирішити, куди податися - в комунальну поліклініку або приватну клініку. Заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк зазначав: хоч Нацслужба і буде платити менше, ніж зазначено в прайсі приватного діагностичного центру, зате забезпечить постійний приплив пацієнтів. Вартість аналізів, які збирається оплачувати держава, коливається від 29 до 1975 грн. Що робити з МРТ або аналізами, які в цей пакет не входять, у Мінохоронздоров'я поки не кажуть. Втім, "Безкоштовна діагностика" досі так і не запрацювала - половину з передбачених на програму 2 млрд грн Кабмін вирішив передати на первинку. У Моз пояснюють таке рішення тим, що впровадження програми діагностики передбачає дуже великий обсяг попередньої підготовки - автономізація і комп'ютеризація лікувальних закладів, забезпечення належним обладнанням, надання рівного доступу до діагностичних послуг по всій країні. У підсумку "Безкоштовна діагностика" поки що перетворилася на піар-акцію.
Цілком ймовірно, що й подальші етапи медреформи знову зрушаться по часу. З початку наступного року в Україні планується змінити принцип фінансування не тільки первинну, але й спеціалізованої амбулаторної, стаціонарної, а також екстреної, паліативної та реабілітаційної допомоги. Уклавши договір з Нацслужбой здоров'я, медустанови зможуть не тільки отримувати гроші за пролікованих пацієнтів, але й розпоряджатися цими грошима на власний розсуд. Але і тут не все так просто: спершу лікарні або клініці необхідно перейти в статус комунального некомерційного підприємства. Лікарням потрібно буде самостійно розробляти фінансові плани, планувати доходи і витрати, переглядати рівні зарплат співробітників, тобто вести повноцінну бухгалтерію. До речі, оплачувати комуналку, та й взагалі відповідати за капітальні витрати медустанов зобов'язані місцеві влади. І цей момент теж викликає деякі побоювання: не скрізь голови громад хочуть витрачати гроші на лікарні та амбулаторії.
Ще до початку масштабної реформи експерти наполягали, що реформування первинної та вторинної ланки має йти паралельно. Але поки у Моз пишаються успіхами сімейних амбулаторій, хірурги, неврологи і офтальмологи скаржаться, що через зволікання з впровадженням реформи обіцяного підвищення зарплат і змін в системі роботи їм доведеться чекати ще як мінімум рік.
Вся справа в грошах?
За п'ять останніх років частка фінансування медицини знизилась з 4,2% від ВВП в 2013 році до 3% в 2019-му замість необхідних 5%. За ці кошти забезпечити всіх українців безкоштовною допомогою неможливо, а принцип сооплаты медпослуг народні депутати в свій час провалили. У Нацслужбе здоров'я розробляють Програму медгарантий, в якій буде чітко зазначено, які саме послуги і в якому обсязі безкоштовно отримує кожен громадянин України. Уявити її мають намір у вересні - у Моз розраховують, що вона буде прийнята парламентом разом з держбюджетом. Але ця "державна страховка" всі потреби українців покрити не зможе. В Кабміні кажуть, що цей перелік переглядатимуть, а також розширювати по мірі появи коштів у бюджеті.
Але продовжить країна впроваджувати медреформу в її нинішньому вигляді - поки що велике питання. Багато залежить від конфігурації нового парламенту, хоча партії, які йдуть на вибори, і декларують зміни в системі охорони здоров'я як ключові, конкретики в цьому питанні старанно уникають. "Слуга народу", яка, напевно, отримає найбільше представництво у Верховній Раді, у своїй програмі про медреформе не згадує, але обіцяє запровадити систему обов'язкового медичного страхування. В чому саме полягає концепція такого страхування - невідомо. В "Опозиційній платформі - За життя", як і в "Батьківщині" вважають, що страховку повинні сплачувати роботодавці (щоб стимулювати їх, запропоновано знизити податкове навантаження), а за дітей і пенсіонерів має платити держава. У "Голосі" і "ЄС" просто закликають завершити медреформу.
Втім, медики стверджують, що здоров'я людини від їх зусиль залежить лише на 20%. Решта 80% - це соціально-екологічне благополуччя, культура життя, харчування, екологія. І в цих сферах нам теж потрібні глобальні реформи.
На жаль, декларований успіх реформи первинної ланки медичної допомоги в Україні не відповідає дійсності.
Можливо, існують якісь внутрішні показники, якими оперує Міністерство охорони здоров'я, але реальне якість і доступність первинної медичної допомоги в державній медицині не підвищилися. Швидше навпаки.
Дійсно, у всьому цивілізованому світі сімейні лікарі - це основа системи охорони здоров'я. Там сконцентровано 70% ресурсів, в першу чергу кадрових, і закривається 80% звернень. Але що ми маємо в Україні? Реальних сімейних лікарів, як масового явища, ми, на жаль, не отримали. Формальне "переназвание" або навіть видача відповідного документа не робить вчорашніх терапевтів сімейними лікарями. Сімейний лікар - це спеціаліст, який веде пацієнтів постійно, незалежно від стану здоров'я та статі.
Основа його роботи - профілактика, раннє виявлення відхилень та їх корекція. Терапевт - фахівець в хворобах внутрішніх органів, до якого звертаються в разі їх настання. За цими відмінностями варто принципова несхожість у моделях функціонування, теоретичних знаннях, практичних навичках, матеріально-технічному, програмному та управлінському забезпеченні. Оскільки необхідні ресурси вкладені не були, говорити про появу реальних сімейних лікарів як масового явища не доводиться. На мою думку, основна увага приділяється піару і формальних параметрів. Мало уваги приділяється створенню реальних історій успіху - виховання справжніх сімейних лікарів за європейським зразком і досягнення конкретних результатів по здоров'ю конкретних пацієнтів. Впевнений, коли у фокусі медреформи з'являться люди, лікарі і пацієнти, їх інтереси і розвиток, медична реформа заграє іншими фарбами. Чого ми і бажаємо міністерству! З Богом!