Камінь не за пазухою. Хто визволив людство від варварських операцій на сечовому міхурі
Нерідко дорослі люди, що зазнали УЗД-дослідження органів черевної порожнини, чують від лікаря: "Є пісочок в нирках". І благополучно викидають цю інформацію з голови як дріб'язок, не вартий занепокоєння. Між тим кожна з таких піщинок — попередження про початковій стадії уролітіазу, тобто утворення сечових каменів. Причому здатних до прогресивного зростання — аж до формування кораловидного конкременту, що нагадує ретельно виконаний зліпок внутрішнього простору нирки. В даний час тільки сучасні технології діагностики та лікування дозволили втричі (з 12 до 4%) знизити частоту цього важкого прояви сечокам'яної хвороби.
Крім того, будь-який камінь у нирці може спровокувати гнійне запалення її миски — пієлонефрит, саме розповсюджене з усіх поразок цього парного органу. Тому будь-яке "явище піску народу" вимагає з'ясування природи підозрілих мікролітів та прийняття невідкладних заходів по нормалізації хімічного складу сечі.
Кам'яний гість
Причини утворення каменів в органах сечовидільної системи (лікарі називають це явище уролітіазом) різні. Збігаються тільки сприяючі причини: надлишок білка в їжі і гіподинамія, що призводить до порушення фосфорно-кальцієвого обміну. З-за цього сечокам'яну хворобу часто називають хворобою цивілізації, хоча найдавніший з відомих науці нефролитов (тобто каменів у нирках) належить мумії, похованої в VII тисячолітті до нашої ери. Велике значення має і спадковість. Згідно зі статистикою даний фактор встановлений у 46% власників ниркових конкрементів.
Особлива підступність цих утворень полягає в тому, що вони можуть довгий час ніяк не повідомляти про свою присутність. Рівно до того моменту, поки яке-небудь критичний вплив не зрушить хтось конкремент з місця, відправивши у подорож до сечоводу. Варто каменю проникнути в його гирлі, як виникає ниркова коліка, має найвищий бал за шкалою болю (10+ — це на кілька пунктів вище, ніж, наприклад, пологи). При цьому звільнення від страждань можливе лише тоді, коли конкремент покине сечовід. Аналогічна проблема спостерігається і при міграції "кругляка" з сечового міхура в сечовипускний канал.
Але найгірше, що шанс все-таки дочекатися закінчення остроболезненной кольки є тільки в тому випадку, якщо розміри конкременту дозволяють йому здійснювати рух по сечовивідних шляхах. В іншому випадку він повністю блокує їх просвіт, що різко ускладнює відтік сечі, викликає перерозтягання ниркової миски (гідронефроз), а потім і загибель ниркової паренхіми. Відсутність термінової хірургічної допомоги в такому випадку безпосередньо загрожує життю.
Класифікація каменів при сечокам'яній хворобі проводиться за:
- місця локалізації конкременту (ниркова балія або чашечки, сечоводи, сечовий міхур або сечівник);
- мінеральному складу (до 70-80% конкрементів є неорганічними сполуками кальцію — оксалатами, фосфатами, карбонатами, 10-15% складають сечокислі камені, а ще 10-15% припадає на білкові освіти);
- щільності в одиницях Хунсвилда, що передбачає поділ на чотири групи:
1 група — до 500 од. Н;
2 група — 501-1000 од. Н;
3 група — 1001-1500 од. Н;
4 група — понад 1500 од. Н.
Для з'ясування всіх цих характеристик застосовуються інструментальні, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження.
В залежності від сукупності отриманих даних вибирається лікування — від консервативного, що полягає в прийомі препаратів, які сприяють розчиненню конкрементів, до хірургічного. Останнє в даний час в переважній більшості випадків представлено щадними (малоінвазивними) методик втручання, хоча відкриті операції на органах сечовидільної системи відомі понад 2,5 тис. років.
Професія — камнесек
Найстаріше опис операції по вилученню сечових каменів присутня в давньоіндійському трактаті, відомому як Сушрута Самхіта (VI ст. до н. е.). Пізніше литотомия, або каменерозсікання, неодноразово згадувалася в медичній літературі Стародавнього Єгипту, Греції, Риму і т. д.
Цікаво, що спочатку це втручання виконували не лікарі, а спеціально навчені камнесеки, секрети яких передавалися виключно між близькими родичами. В ході цієї ризикованої операції конкремент низводился в сечовий міхур і фіксувався в його шийці, після чого витягувався через промежинний надріз. При цьому набір інструментів для здійснення литотомии був винятково скромний — скальпель так гак. Хоча багато "приборкувачі каменів" воліли діставати їх пальцями.
Відомості ж про маніпуляції, що передують безпосередньо камнесечению, в різних джерелах розходяться. Так, в деяких з них згадується нанесення вивірених ударів в область нирок і сечоводів, що дозволяють перемістити застряг там конкремент в сечовий міхур. Але такі чудеса були під силу лише дуже досвідченим "камнеборцам". Про відсоток ускладнень подібних медичних втручань сьогодні залишається тільки здогадуватися. У всякому разі відомо, що легендарний Гіппократ, який жив приблизно 460-370 pp. до н. е.., був переконаним і послідовним противником литотомии. Він не тільки не виконував її самостійно, але і закликав колег відмовитися від такого способу лікування сечокам'яної хвороби.
Правда, до авторитетної думки батька медицини прислухалися далеко не всі. Більше того, близько 250 р. до н. е. один з хірургів Олександрійської академії не лише практикував каменерозсікання, але так і вдосконалив техніку операції, що навіть увійшов в історію як Амоній Литотомист. Нововведення полягало в тому, що надріз для видалення сечового каменю робився досить невеликим. А занадто великий для нього конкремент схоплювався своєрідною ложкою, в якій дробиться на декілька частин, отримати які вже не становило праці. В умовах відсутності наркозу, антисептиків і саморассасывающихся хірургічних ниток цей спосіб зменшення операційної рани був безсумнівним благом.
Литотомия: довгий шлях до досконалості
Переважна більшість медичних методик, що сформувалися до занепаду Римської імперії, литотомия на багато століть законсервувалася в тому вигляді, в якому її записав Авл Корнелій Цельс (25 р. до н. е. — 50 р. н. е..). Більш того, позбавлення стражденних від болю, пов'язаної з відходженням конкрементів, знову було довірено не знають сумнівів камнесекам.
Однак до початку ХVI ст. у професійно практикуючих лікарів накопичилася критична маса претензій як до коновалам-литотомистам, так і до примітивного інструментарію, що використовується при камнесечении. Революціонером, розширили хірургічний набір для литотомии, став італійський лікар Джованні ді Романис. У конспектах його учнів, крім гострого скальпеля, вже присутні вводиться в уретру провідник, який застосовується при ревізії сечового міхура зонд, ложка для розколювання і щипці для утримання конкрементів, а також розширювач рани.
Ще 3/4 століття (у 1682 р.), паризький хірург Франсуа Толі присвятив литотомии серйозний науковий трактат, ніж дав стародавньої операції офіційну медичну прописку. З цього моменту вона була визнана повноцінним хірургічним втручанням, для здійснення якого потрібно відповідне медичне освіта, і почала виконуватися на плановій основі в паризькому госпіталі Шаріте. До речі, кількома десятками років пізніше саме головний хірург цього лікувального закладу Анрі Ледран (1685-1770) прийняв рішення замінити пряме розсічення уретри боковим доступом до сечового міхура. Це виключило багато ускладнення литотомии, пов'язані з пораненням сфінктерів сечовипускального каналу.
Ще велику безпеку принесла методика високого перерізу сечового міхура, розроблена в 1727 р. З певними варіаціями вона застосовується навіть сьогодні — при особливо великих каменях сечового міхура, не піддаються ніяким іншим видам терапії.
Віват літотрипсія!
Людиною, що поклало початок новій ері в лікуванні сечокам'яної хвороби, став французький хірург Жан Сивиаль (1792-1867). Ще студентом він неодноразово бачив операцію камнесечения і краще інших розумів її недоліки та ускладнення. Підсумком його наполегливих праць стало винахід літотриптора — інструменту, який дозволяв проводити камнедробление безпосередньо в сечовому міхурі з подальшим виведенням уламків через сечовипускальний канал. Таке втручання отримало назву літотрипсія. Його практичне застосування розпочалося 13 січня 1824 р. Історія зберегла навіть ім'я добровольця, який наважився піддатися небувалого втручання у присутності авторитетної медичної комісії. Ним став 32-річний парижанин Жантий.
Блискучі результати застосування нової методики швидко зробили її популярною, а Сивиаля знаменитим. Протягом наступних п'яти років він визволив від каменів у сечовому міхурі 115 пацієнтів, причому без жодного смертельного випадку. Винагородою за такі видатні результати стали вручений королем у 1828 р. орден Почесного легіону, премія Французької медичної академії та завідування першим у світі відділення літотрипсії (на 12 ліжок), відкритим у лікарні Неккер в 1829 р. Сьогодні Жана Сивиаля вважають не тільки творцем літотрипсії, але й основоположником малоінвазивної хірургії.
Метод Сивиаля залишався поза конкуренцією більш 100 років. Але на початку 50-х років ХХ ст. американський вчений Френк Рейбер винайшов генератор ударних хвиль, а в 1951 р. запатентував на його основі прилад, що дозволяє проводити літотрипсію не тільки в нижніх відділах сечовивідних шляхів, але і безпосередньо в нирках. Ідея виявилася вдалою і з точки зору успішності запропонованого методу, і в сенсі повороту наукової думки в нове русло: хвильовою терапією зацікавився весь світ. Завдяки цьому за аналогією з контактним був розроблений і метод экстракопоральной (безконтактного) літотрипсії, не вимагає прямого доступу до "камненосной" нирці. Вперше застосована для лікування людини в 1980 р. безконтактна літотрипсія буквально протягом декількох років стала основним стандартом лікування ниркових каменів.
Єдине, чого не в силах усунути найсучасніша методика видалення конкрементів, — це фактор, який призвів до їх утворення. Адже камені в нирках і сечовивідних шляхах не причина хвороби, а її симптом. Отже, навіть віртуозно проведена літотрипсія не замінить рекомендованого режиму харчування і прийому необхідних ліків.