Як навчити лікаря. Здоров'я людей від медиків залежить лише на 10%

Реформа системи охорони здоров'я в Україні - одна з найгарячіших тем останнього року. Сьогодні в країні триває приписна кампанія - українці обирають лікарів, які будуть надавати їм первинну медичну допомогу. Однак принцип "гроші йдуть за пацієнтом", який впроваджує Моз, - далеко не єдина реформа в системі охорони здоров'я. Не менш важливі зміни, які вітчизняний МОЗ запланував і в системі медичної освіти. Про те, як сьогодні в Україні готують медиків, "ДС" поговорила з ректором Національної академії медичного післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Юрієм Вороненко. Цей вуз - один з трьох спеціалізованих, які займаються в країні післядипломною освітою лікарів (тут медики отримують професію), а також підвищенням кваліфікації вже працюючих медиків.

- Юрію Васильовичу, нещодавно Моз заявив, що брак лікарів у країні немає - в Україні працює понад 186 тисяч лікарів. Питання лише в якості їх підготовки.

- Насправді питання і в кількості: немає якогось показника, що ось цієї цифри досить для країни. В Україні є кілька диспропорцій у забезпеченні лікарями. Наприклад, географічна. Вона є у всьому світі - скажімо, в гірських регіонах як правило не вистачає лікарів. В Україні це ще й сільська місцевість - в українських селах не вистачає лікарів, особливо сімейних. І рахунок вимірюється тисячами. У містах лікарів щодо достатньо, але тут виникає диспропорція спеціалізації. Приміром, багато хірургів, зате брак фтизіатрів. В Україні ліквідували систему, яка регламентує кількість спеціальностей на кожні 10 тис. населення. Так що сьогодні одних лікарів в надлишку, а інших не вистачає. Між тим змінити спеціалізацію лікаря не так просто - потрібно фактично отримати ще одну вищу освіту.

Ще одна диспропорція виникає із-за різкої зміни процедури отримання першого робочого місця. Раніше випускник медвуза, який навчався за бюджетні кошти, отримував направлення на роботу в залежності від того, де були потрібні лікарі такої спеціальності. І повинен був, приміром, три роки відпрацювати на селі педіатром. У минулому році систему розподілу ліквідували, і це правильно - такого кріпосного права ніде в світі немає. Але це треба було робити поступово. Адже після скасування системи розподілу всі захотіли бути не сімейними лікарями фтизіатрами, а акушерами-гінекологами, лікарями по УЗД-діагностики, нейрохірургами. При цьому і на ринку надлишок таких лікарів, і у внз післядипломної освіти ажіотаж.

- У Моз має намір звернути особливу увагу на підготовку лікарів. З наступного року медики будуть здавати новий інтегрований іспит. В цьому році проведуть моніторингове оцінювання якості освіти, а в медвузи почнуть приймати за умови, що абітурієнт набрав не менше 150 балів на ЗНО. Наскільки ці нововведення позначаться на якості підготовки лікарів?

- З одного боку, ідея про 150 балах непогана. З іншого боку, у Франції на перший курс надходять всі бажаючі, а після першого курсу може відсіятися до 70% студентів. У підсумку випускається відсотків 10% тих, хто вступив. У нас інша традиція: раз абітурієнт вступив, особливо за контрактом, треба його тягнути, тому що за ним йдуть гроші. Можливо, при збільшенні планки до 150 балів відсіються невмотивовані абітурієнти. Адже для того, щоб вивчитися на лікаря, треба мати величезні запаси пам'яті і старанності. До речі, була пропозиція крім введення планки в 150 балів за результатами ЗНО зобов'язати абітурієнтів здавати ще іспит з іноземної мови. Сьогодні ж майже 90% спеціалізованої літератури з медицини - англійською. Але тут складне питання, ми ж людини не на філологію беремо. До того ж, якщо лікар хоче бути в курсі сучасних тенденцій, йому волею-неволею доведеться вивчити іноземну.

Що стосується якості навчання, то стандарти медичної освіти у всьому світі розробляє Всесвітня федерація медичної освіти. Сьогодні таких стандартів три: додипломное освіта, післядипломна та стандарт безперервного професійного розвитку лікаря. Додипломное - це якраз навчання у вузі, після якого студент отримує диплом, але ще не отримує професію - для цього потрібно отримати спеціалізацію, наприклад, в нашій академії.

Наші медуніверситети від західних відрізняються в першу чергу кількістю студентів. Наприклад, в американських медшколах на перший курс набирають всього 120 чоловік, навчання триває чотири роки. В Європі в медвузах навчаються за 5-6 років, але набирають теж до 150 чоловік на курс. Така кількість слухачів дозволяє забезпечити їм доступ до хворих в університетських клініках. Тобто вивчати клінічні предмети в нерозривному зв'язку з лікувальним процесом, а не на пальцях в аудиторіях. Ще більша роль університетських клінік в післядипломній освіті, коли лікар отримує професію. У нас інтерни навчаються в середньому два-три роки, але лише третина цього часу проводять в академії на клінічних кафедрах, а решта - на так званих базах стажування, в медустановах. Але як їх там навчають - вуз проконтролювати не може. Прислали тебе в інтернатуру? Ну, ходи, дивись, тільки під ногами не путайся.

- Моз заявляє, що у нас в рамках реформи теж з'являться університетські клініки.

- До середини 50-х років функції університетських клінік виконували лікарні, які потім отримали статус обласних. Приміром, Київська обласна лікарня - одна з найбільших баз для підготовки лікарів - стала власністю Київської облради. А у неї свої погляди на використання площ лікарні - може, треба зробити якесь приватне відділення, а тут кафедра вузу місце займає. Виникають конфлікти між керівниками внз і керівниками лікарень: останні заявляють, що вузи повинні платити гроші за оренду приміщень. Ми ж разом з іншими вузами доводимо, що такі відносини регламентує Господарський кодекс, в якому є поняття спільної діяльності. Наприклад, "Південмаш" у Дніпрі не може підготувати ракету без оптики, яку роблять в Києві на заводі "Арсенал". Але "Південмаш" ж не орендує у "Арсеналу" цех - вони спільно працюють над проектом. Так і у випадку з клінічними кафедрами в державних і комунальних лікарнях. Ні кафедра, ні лікарня сама лікаря не підготує. Як буде, коли лікарні в рамках реформи стануть автономними, - велике питання. Багато залежить від місцевої влади - сподіваємося, що і Київ, і інші міста будуть дбати про високий рівень медицини на місцях. Адже клініцисти, які працюють на наших кафедрах у лікарнях, консультують пацієнтів, що приймають участь в операціях, часто істотно знижуючи навантаження на фонд зарплат медустанови. У нашій академії, наприклад, з 2003-го кількість клінічних баз збільшилася з 81 до більш ніж 200.

- А приватні установи з вами працюють?

- Чим далі, тим нами з ними працювати легше і простіше. В академії більше ніж 50 приватних клінік, які є нашими базами. Працюємо повністю, як кажуть, на безвалютных відносинах - ніхто нікому нічого не платить. Ми даємо приватним клінікам заробити імідж, тому що у них працюють професори і доценти, а нам це вигідно, оскільки наші слухачі отримують доступ до новітніх технологій і обладнання. Приміром, на базі приватної клініки "Оберіг" ми разом з французами проводимо навчальні цикли на симуляторах для проведення гінекологічних операцій. Співпрацюємо і з потужними державними лікарнями інших відомств, наприклад, з лікарнею "Феофанія" - у них дуже сильний діагностичний центр з передовими технологіями, на дуже високому рівні анестезіологія та реанімація. У Феофанії перебувають база нашої кафедри променевої діагностики, а також кафедри анестезіології і реанімації. Або, наприклад, клініки інститутів Національної академії медичних наук - це ж дійсно краще, що є у вітчизняній медицині. Це теж навчальні бази багатьох наших кафедр, фактично, академічні клініки: хірургії серця і судин, хірургії і трансплантології, кардіології, ендокринології, нейрохірургії, геронтології і геріатрії.

- Чи можна ще якось вирішити проблему нестачі баз для стажування лікарів?

- Проміжне ланка між студентом і хворим - симулятор. В освітньому процесі вони з'явилися з розвитком пасажирської авіації, щоб мінімізувати ризики і для пілотів, і для пасажирів. Сьогодні такі технології використовують і для навчання лікарів: манекени комп'ютеризовані, вони відповідають на маніпуляції - реагують зіниці, змінюється серцевий ритм, тиск, на симуляторах можна робити операції. У нас є такий клас симуляційного медицини, хоч він, звичайно, поки що далекий від досконалості. Але такі програми має фінансувати держава - вони дуже дорогі, вартість одного навчального класу як мінімум 20 млн грн. Коштів, які отримують сьогодні вузи, вистачає лише на виплату зарплат і стипендій. А робити ремонт, оснащувати вузи, впроваджувати мережеві технології лише за рахунок тих, хто навчається за контрактом, як-то не цілком справедливо. Чому людина, який заплатив за своє навчання, повинен сплачувати ще й за облаштування вузу для того, хто навчається безкоштовно.

- Ви згадали, що система підготовки інтернів в Україні викликає багато запитань. Як її змінити?

- Велосипед тут винаходити не треба. Найбільш громіздка, але одна з найбільш якісних систем підготовки лікарів, - у Франції. Там післядипломна освіта починається з майже трирічного поглиблення знань випускника медфакультету по загальній практиці. І тільки після цього він може вибрати вузьку спеціальність. У багатьох країнах світу протягом року-двох проводять інтернатуру за базовими спеціальностями. Приміром, людина закінчив медвуз і пішов вчитися в якомусь напрямку, наприклад, хірургія або педіатрія. Таких напрямів може бути близько 15. А вже після цього лікар вибирає "вузьку" спеціалізацію - наприклад, нейрохируг, неонатолог. У нас сьогодні інтернатура проходить за 34 спеціальностями, так що випускник відразу після медвуза може йти на нейрохірургію.

Але понад 80% тих, хто піде в інтернатуру за базовими спеціальностями в Європі, на цьому зупиняться. Просто хірургами, сімейними лікарями, акушерами-гінекологами, лікарями швидкої допомоги. Лише близько 15% випускників підуть на спеціалізацію, яка проводиться в резидентурі. Це форма навчання, при якій резидент прикріплюється до конкретного доцента або професора і протягом декількох років разом з наставником вивчає спеціальність. Наприклад, у рамках хірургії, хірургії серця або судинну хірургію.

В Україні поняття резидентури з'явилося з нашої ініціативи в законі про вищу освіту, прийнятому в 2014-м Вона повинна замінити клінічну ординатуру - це поняття із закону вже прибрали. Однак поки що особливих зрушень у бік резидентури немає.

І ще одне: крім імітаційних центрів та університетських клінік важливо розвивати дистанційні технології. Щоб лікар міг отримувати освіту в зручний час і в зручній формі. Це стосується як періоду навчання у вузі і інтернатурі, особливо на базі стажування, так і розвитку лікаря протягом всієї його кар'єри.

- Якщо говорити про реформу системи охорони здоров'я, зможуть усі наші лікарні колись досягти рівня тої ж "Феофанії"?

- Як завжди, все упирається в гроші - адже вони не беруться з повітря. Із запланованих на цей рік 113 млрд грн майже всі йдуть на зарплати сімейних лікарів, педіатрів. Правда, забули про стоматологах, які теж надають первинну медичну допомогу: якщо у людини зуб болить - куди йому бігти? Адже є ще і вторинний і третинний рівень медичної допомоги. Ще один рівень, про який практично не говорять, - науково-дослідні інститути. Необхідні адже гроші і науку. У всьому світі гроші на систему охорони здоров'я беруться з бюджету, як у нас зараз, і системи страхової медицини. У нас в основу медреформи лягла британську модель, тільки в скарбничці Британії грошей у десятки разів більше, ніж в Україні. Так що потрібно шукати інші джерела. Оскільки економіка у нас розвивається не так швидко, як хотілося б, залишається брати у людей. Тут можуть підключитися приватні страхові компанії, які на першому етапі створять якийсь прошарок додаткових коштів.

Але адже охорона здоров'я - це не тільки лікувальна допомога. Це і медосвітні, і медична наука, це реабілітація - для нас сьогодні це дуже актуально у зв'язку з подіями на сході країни. Це ще і фармація. І в першу чергу - профілактика.

- Одним із завдань реформування первинної ланки медичної допомоги як раз і повинна стати профілактична робота з пацієнтами.

- В середині минулого століття в Америці провели дослідження, які показують, як впливають на здоров'я населення різні фактори. Так от, на медичну складову припадає всього 10-12%. Більш ніж наполовину здоров'я людини залежить від способу життя: де він живе, як відпочиває, що їсть, чим дихає. Ще відсотків 20 - генетика. Що стосується українців, то безліч соціальних потрясінь, війни, еміграція кращих верств суспільства суттєво позначилися на нашому генетичному рівні. Профілактика повинна бути державним пріоритетом. Це і пропаганда здорового способу життя, і доступність басейнів і спортзалів, і здорове доступне харчування. Значну увагу потрібно приділяти профілактиці хвороб на виробництві - сьогодні на це дивляться крізь пальці.

- Юрію Васильовичу, як ви вважаєте, чому при такій кількості хороших лікарів, як в Україні, у суспільній свідомості сформувався образ лікаря-хабарника, завдання якого - не вилікувати, а витягнути з пацієнта побільше грошей?

- А хто формує у людей таку думку у людей крім самих людей? Ми практично не чуємо нічого хорошого про лікарів в медіа. Всім цікаво тільки те, що десь лікаря на хабарі впіймали, десь неправильну схему лікування вибрали. Про успіхи як правило мовчать. До того ж, у нас просто немає в медіа серйозних платформ, де обговорювали медичні питання. Ось і виходить, що кругом суцільний негатив, хоча нам є чим пишатися. До прикладу, в нашій академії працюють кафедри, унікальні не тільки для України, але і для всього світу, наша кафедра діабетології отримала статус світового навчального центру з питань діабету. Наші фахівці тісно працюють з провідними вузами та клініками світу, наприклад, ми проводили трансєвропейські дослідження серцево-судинних захворювань. Перераховувати можна довго. А що стосується суспільних настроїв, то, незважаючи на негатив щодо лікарів, адже де-то в підсумку отримують медичну допомогу?

Довідка: Національна академія післядипломної освіти імені п. Л. Шупика восени відсвяткує 100-річчя. В академії працює близько півтори тисячі осіб, у тому числі 248 докторів наук. Діє 81 кафедра, інститути стоматології, репродуктології та сімейної медицини, 11 спеціалізованих вчених рад по захисту дисертацій, академія є засновником або співзасновником 45 періодичних друкованих видань для лікарів. Вуз став першим в Україні, сертифікований німецькою компанією DQS-UL Group за нової версії міжнародного стандарту ISO 9001:2015 "Система менеджменту якості". У минулому році вуз підготував 28 тисяч фахівців.

Юрій Вороненко керує академією з 2002 року. Доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України, член ряду громадських академій, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат державної премії України в галузі науки і техніки, повний кавалер ордена "За заслуги".
У 1973-му закінчив Київський медичний інститут (нині Національний медичний університет імені А. А. Богомольця). Пройшов шлях від аспіранта до завідувача кафедри соціальної медицини. З 1995-го по 2002-й - начальник Головного управління освіти, науки та інформаційно-аналітичного забезпечення МОЗ України. З 2002-го - ректор Київської (з 2006-го - Національної) академії післядипломної освіти імені п. Л. Шупика. Автор понад 500 наукових праць.