Боязнь білого халата. Як Україна виявилася лідером по материнській смертності в Європі (ІНФОГРАФІКА)

В Україні намагаються з'ясувати, скільки насправді матерів і новонароджених щорічно помирає в країні. Почалося все з резонансної заяви представництва Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) в Україні про те, що наша країна лідирує серед країн Європи за рівнем смертності матерів і новонароджених. Вітчизняних лікарів статистика фонду обурила: вони заявили, що цифри материнської смертності насправді в два рази нижче заявлених. Опубліковані слідом за цим офіційні дані міністерства охорони здоров'я України підтвердили слова медиків, але при цьому спростовувати дані ЮНІСЕФ чиновники не ризикнули. І цим ще більше всіх заплутали.

"ДС" спробувала розібратися в цій битві статистик і з'ясувати, що ж відбувається насправді і чи варто чекати скорочення числа смертей немовлят та їх мам найближчим часом.

ЮНІСЕФ згущує фарби

Минулого тижня представництво ЮНІСЕФ в Україні разом з Центром громадського здоров'я МОЗ України запустив інформаційну кампанію "Щаслива вагітність". Вона спрямована на те, щоб збільшити знання жінок та їх близьких про небезпечні симптоми під час вагітності і стимулювати вагітних вчасно звертатися до лікаря. Відправною точкою кампанії стала заява ЮНІСЕФ, що Україна - лідер за показниками материнської смертності (смерть протягом 42 днів після пологів) серед інших країн Європи. Такі дані містяться в міжнародному оцінюванні Maternal Mortality Rate 1990-2015. Воно проводилося з початку 1990-х спільними зусиллями ВООЗ, ЮНІСЕФ, Світового банку і Фонду народонаселення ООН в 183 країнах світу. Зокрема, звертають увагу представники Фонду, в 2015 р. в Україні було 120 випадків материнських втрат, тоді як у сусідній Польщі - 12, а в Німеччині - 42.

За їх словами, показники неонатальної смертності (протягом перших 28 днів життя) в Україні також залишаються значно вище, ніж у країнах Європейського Союзу. У 2015 році в Україні було зафіксовано 2,3 тис. випадків смерті новонароджених, тоді як у Польщі - 1,1 тис., Румунії - 1 тис., а Німеччині - 1,4 тис. випадків.

З легкої руки ЮНІСЕФ Україна відразу стала європейським епіцентром смертності жінок і дітей, безнадійно відстала від решти сусідів. Саме це відбилося у свідомості горезвісного "пересічного" українця, якого ЗМІ піднесли шокуючі цифри.

При цьому просвітницькі посили кампанії, що закликає бути більш уважними до власного самопочуття під час вагітності і не уникати походів до лікарів, залишилися за кадром. Примітно, що звіт ЮНІСЕФ був опублікований ще в минулому році, але резонансу тоді не викликав. Справа в тому, що дані дослідження не зовсім відповідають дійсності.

Акцентувати увагу на рівні смертності (не тільки материнської, але і неонатальної) в абсолютних показниках некоректно, оскільки європейські країни сильно відрізняються один від одного за величиною населення та рівнем народжуваності.

Як правило, для визначення рівня материнської смертності використовують інший показник - кількість втрат матерів на 100 тис. живонароджених. І в оцінюванні ЮНІСЕФ такі дані теж є. Відповідно до цифр найгірше справи в ЄС йдуть в Румунії - 31 випадок смерті на 100 тис. народжених живими проти 24 на 100 тис. — в Україні. Якщо ж згадати про асоційованих членах ЄС зразок Грузії і Молдови (36 і 23 відповідно), то ситуація в Україні здасться вже не такою похмурою. Хоча, звичайно, до середньоєвропейської "норми" нам ще далеко.

Дані ЮНІСЕФ про 120 випадках материнської смертності в 2015-му українські лікарі (в їх числі Тетяна Знаменська, президент Асоціації неонатологів України, заступник директора з перинатальної медицини Інституту акушерства, педіатрії та гінекології НАМН України) назвали оціночними. Через кілька днів після публікації резонансної новини про провідних позиціях України за рівнем смертності матерів і немовлят МОЗ офіційно заявив, що в 2015 р. було зафіксовано 60 випадків смерті матерів. Ці дані не враховують тимчасово окуповані території Автономної Республіки Крим, міста Севастополя та частині зони проведення антитерористичної операції. Але в будь-якому випадку ці цифри в два рази нижче озвучених ЮНІСЕФ. Для порівняння: в Румунії, де живе вдвічі менше людей, ніж в Україні, експерти організації нарахували 56 випадків материнських втрат.

Облік, контроль і плутанина

Чи можна довіряти даним Моз, знаючи любов лікарів і чиновників змикати ряди в неприємною для себе ситуації? І чи не є оцінка ззовні більш об'єктивною, ніж дані внутрішнього обліку? Виключати маніпуляції не можна, але навряд чи медики здатні дворазово занижувати статистику. До того ж у 2015 р. в Україні народилося трохи менше 400 тис. дітей. Якби в країні дійсно померло 120 матерів, то показник першої таблиці склав 30, а не 24. Якщо ж брати до уваги статистику МОЗ, то він і зовсім повинен становити майже 15.

Втім, ці показники все ще в два, а іноді і в три рази вище, ніж у розвинених країнах Європи. І хоча рівень материнської і дитячої смертності за останнє десятиліття в цілому знизився, це відбувається стрибкоподібно. (див. табл.2).

Так, за останні роки материнська смертність зросла в порівнянні з більш благополучними 2012-2013 рр. Не останню роль тут відіграла втрата даних з Криму та окремих територій Донецької та Луганської областей, а вони помітно покращували статистику. До того ж складна ситуація в країні відбилася на здоров'я майбутніх батьків.

У 2009-2010 рр. різкий стрибок смертності матерів був обумовлений епідемія високопатогенного грипу A (H1N1) "Каліфорнія" - на нього довелося без малого 40% випадків. Тоді ж при Моз організували експертну комісію, чиїм завданням стало вивчення кожного випадку летального результату і пошук резервів для зменшення кількості смертей.

Примітно, що в матеріалах Моніторингу та оцінки регіоналізації перинатальної допомоги (Міо РПД проводилося за замовленням МОЗ) відзначаються ще більш низькі показники смертності, ніж до даних, оприлюднених Міністерством охорони здоров'я. Так, в 2014-му було зафіксовано 52 випадки материнської смертності, в 2015-му - 49. Відповідно рівень материнської смертності склав 12,6 на 100 тис. живонароджених у 2014-му і 12,8 в 2015 р.

Що стосується даних про неонатальної смертності (немовлят протягом перших 28 днів життя) , то ЮНІСЕФ і Моз збирають дані за різною методологією. Так, у МОЗ рівень смертності вважають в прив'язці до 1 тис. немовлят (і живих, і мертвих). У 2015-му цей показник становив 3,1, проти 3,4 в 2014-м. В ЮНІСЕФ вважають на 1 тис. живонароджених. Їхні цифри також свідчать про стійке, хоч і повільному зниженні рівня смертності серед новонароджених - 5,5 в 2014 р. і 5,7 2015-м. На відміну від показників материнської смертності ці дані не виводять Україну в сумнівні лідери серед країн ЄС - їй не знайшлося місця навіть у першій п'ятірці. Але в розвинених країнах на кшталт Німеччини, Франції, Швеції показник неонатальної смертності складає в середньому всього 2-2,2 на 1 тис. живонароджених.

Від чого помирають українські мами

Серед головних причин материнських втрат перше місце займають екстрагенітальні патології (ЕГП) - на них сьогодні доводиться кожен п'ятий випадок материнської смерті. Найбільш часто зустрічаються інфекційні захворювання (пневмонії, вірусні енцефаліти, туберкульоз, ВІЛ-інфекція тощо) та захворювання системи кровообігу. Решта припадає на ендокринології, онкозахворювання та патології ШКТ.

Причому в середньому дві третини жінок, які щорічно вмирають внаслідок ЕГП, не мали протипоказань для вагітності. За оцінками провідних українських фахівців в області материнської смертності, мало не половину (40-48%) всіх втрат від цього роду патологій можна запобігти, якщо б вагітні були більш освіченими, а ще - свідомими і дисциплінованими.

Тільки половина жінок (за даними ЮНІСЕФ, і зовсім 45%) звертається в жіночі консультації до 11 тижнів вагітності.

Поза лікарського допологового нагляду виявляються 5-15% вагітних в залежності від регіону. Простіше кажучи, замість того щоб діагностувати свої захворювання якомога раніше, лікувати їх, якщо це можливо, або мінімізувати ризики для здоров'я, жінки звертаються до фахівців за допомогою тоді, коли вже нічого не можна зробити.

Поліпшити ситуацію могла б системна пропаганда санітарних знань серед жінок репродуктивного віку, їх знайомство з базовою небезпечної симптоматикою при вагітності, а також ризиками, які таять для вагітних ті чи інші поширені захворювання. Кампанія ЮНІСЕФ "Щаслива вагітність", в рамках якої були оприлюднені дані про смертності матерів в країні, частково покриває ці завдання. Однак потреба у комплексній державній програмі все одно залишається.

Боротися за виживання пацієнток з ЕГП можна шляхом реформування системи спостереження жінок вчасно вагітності і надання їм допомоги в разі кризи в спеціалізованих (в залежності від типу захворювання майбутньої мами) медустановах. Госпіталізувати жінку з інсультом на 37 тижні вагітності невідкладну нейрохірургію або неврологію неможливо. Більш того, в окремих регіонах у вагітних немає доступу до перинатальних центрів третього рівня (при них працює мультидисциплінарна лікарська команда), що негативно позначається на смертності не тільки матерів, але і новонароджених.

Ситуація із забезпеченням доступу жінок до медустановам третього рівня найгірше у Вінницькій, Закарпатській, Миколаївській, Рівненській та Чернівецькій областях. Приміром, у 2015 р. всі випадки смерті (чотири, три, два, два і два відповідно) сталися в установах першого рівня (районні лікарні) або поза їх.

Незважаючи на відсутність з боку держави системної роботи по скороченню летальних випадків через екстрагенітальних патологій, ситуація з материнською смертністю від ЕГП поліпшується: за п'ять років показник знизився з 31,5 до 20,5%.

Але такого темпу явно недостатньо. Зразком для наслідування експерти називають Білорусь. Наші сусіди взяли принцип надання спеціалізованої медичної допомоги вагітним майже 15 років тому. В результаті кількість материнських смертей за цей час зменшилася майже в п'ять разів - за даними МОЗ Білорусі, всього п'ять-шість смертей в рік. Загальний рівень смертності немовлят тут такий же, як у самих просунутих країнах ЄС - чотири на 100 тис. живонароджених.

Резерви для зменшення материнської смертності

Останні три роки спостерігається ще одна позитивна тенденція - скорочення материнських втрат від кровотеч після впровадження нових клінічних протоколів. Протягом усіх років незалежності України вони займали друге місце серед причин смертності після екстрагенітальних патологій. Сьогодні - четверте (близько 15% всіх випадків).

У той же час на передній план вийшли відразу кілька інших ризиків, які тягнуть вгору цифри української статистики. У два рази почастішали випадки смерті від сепсису (післяпологове інфекційне зараження жінок) - сьогодні вони на другому місці в структурі причин смертності.

Левова частка випадків припадає на пологи в перинатальних центрах першого-другого рівня або домашні пологи. Також останні роки зростає кількість смертей від гестозів (так званий пізній токсикоз) - ускладнення пізніх строків вагітності, коли погіршується робота нирок, судин головного мозку майбутніх матерів. На жаль, це якраз ті випадки, де недостатня поінформованість жінок варто їм життя. Як правило, гестози зустрічаються у жінок, які виношують первістків. На перші симптоми захворювання легко не звернути належної уваги - головний біль, набряки та ін Пізнє звернення за лікарською допомогою в такому випадку обертається подвійною трагедією - вчасно неліковані пізні токсикози можуть призвести до зупинки розвитку плода, передчасних пологів і, як наслідок, смерть матері і дитини.

У країнах ЄС післяпологові сепсисы і запущені гестози зустрічаються на порядок рідше, а закінчуються смертю в одиничних випадках. Так що в цьому плані Україні є над чим працювати.

Інша справа, що одних просвітницьких інформаційних кампаній та забезпечення доступу до медустановам третього рівня, явно недостатньо. За небажанням вагітних якомога раніше і частіше звертатися до лікарів часто криється не тільки і не стільки безвідповідальне ставлення до власного здоров'я або брак освіченості, скільки недовіру до професіоналізму лікарів.

Не можна сказати, що свій невисокий авторитет у суспільстві вітчизняні медики зовсім не заслужили. Цю проблему усвідомлюють в Моз. Щорічно Експертна комісія при МОЗ, розглядаючи випадки материнських втрат, приходить до висновку, що кожну четверту з них можна було попередити (у 2013 році - 24,1% від загального числа, в 2014-му - 25,8%). При цьому ятрогенні причини смерті (лікарські помилки, недбалість, надмірне призначення препаратів або їх конфлікт один з одним тощо) незмінно посідають друге-третє місце по частоті. Що вже говорити про тих випадках, коли має місце не смерть пацієнтки, а післяпологові ускладнення для здоров'я матері і дитини внаслідок непрофесіоналізму лікарів, які не потрапляють "наверх" на розгляд.

З року в рік тривають розмови про те, щоб підвищити персональну відповідальність лікарів за некваліфіковані дії, запроваджувати більш жорсткі системи лікарської атестації та інші механізми контролю. Але вони поки що залишаються розмовами. В Україні досі практично не зустрічаються випадки, коли лікар поніс би серйозне покарання за свою некомпетентність. Навпаки, "акушерський бандитизм", особливо в регіональній практиці, став своєрідною нормою. Під цим терміном ховаються ситуації, з якими нерідко стикаються українки: лікар чинить тиск на них у прийнятті важливих рішень (переривання вагітності на пізньому терміні способом, неприпустимим нормативними документами, форсоване розродження важких хворих без урахування життєздатності плода, гістеректомія без погодження з пацієнтками тощо), залякуючи загрозою смерті або ненадання їм допомоги; приховує інформацію або вводить в оману, часто виходячи з міркувань власної вигоди: уникнути ризику материнської смерті, аж до приховування такої, щоб не потрапити під мікроскоп профільних комісій.

При такому стані речей не дивно, що українські жінки пізно встають на облік, уникають походів до лікарів, а до їх призначень ставляться без належної уваги.