Гроші побіжать за пацієнтом. Світлі і темні сторони нової медреформи

"Система охорони здоров'я перебуває в коматозному стані. Українці живуть на 10 років менше, ніж у сусідніх країнах", — такими словами прем'єр-міністр України Володимир Гройсман розпочав презентацію плану реформи системи охорони здоров'я в країні. План затвердили на засіданні Кабміну в середу, 30 листопада.

Чого чекати пацієнтам

Вже в найближчі чотири роки вітчизняну медицину чекають серйозні зміни. Медустанови переходять на договірні відносини з державою і отримують з бюджету гроші в залежності від того, скільком громадянам вони надали медичну допомогу. Сімейні лікарі теж будуть отримувати гроші виходячи з того, скільки пацієнтів уклали з ними договір на обслуговування. Тобто "гроші йдуть за пацієнтом".

Держава бере на себе відповідальність за виділення коштів, достатніх для закупівлі гарантованого держпакета медичних послуг для кожного громадянина — в країні вводиться державне медичне страхування. В цей пакет, зокрема, буде входити надання екстреної допомоги, обслуговування у сімейного лікаря, основні види амбулаторних послуг за направленням лікаря первинної ланки та основні види планової стаціонарної медичної допомоги за направленням лікаря первинної ланки або лікаря-спеціаліста.

Все, що не входить у пакет, пацієнту доведеться оплачувати окремо. Приміром, якщо він раптом вирішить піти до кардіолога без направлення або купити замість вітчизняного препарату, що потрапляє в програму по реімбурсації, імпортний аналог.

Розподіляти кошти буде національний страховик — Нацагентство з фінансування охорони здоров'я, яка має запрацювати до кінця наступного року. Контролювати роботу Нацагентства має спеціально створена Рада пацієнтського контролю.

У Кабміні обіцяють, що тарифи по всій країні будуть однакові. Тобто пакет гарантованих послуг у Львівській та Харківській областях відрізнятися не буде. Крім того, обсяг послуг не буде залежати від того, скільки податків сплачує конкретний громадянин в держбюджет. Окремі податки "на здоров'я" обіцяють не вводити. Крім того, якщо якісь процедури або маніпуляції необхідні пацієнту понад пакету госстраховки, а оплатити їх він не може, держава обіцяє розробити механізм спільної оплати.

Простіше кажучи, держава не хоче платити за лікарню на 100 ліжок, якщо в ній лежить 20 осіб, і платити зарплату хірурга, який робить одну операцію в тиждень.

Реформу мають намір провести в три етапи. В наступному році основну увагу зосередять на первинній ланці — сімейних лікарів. Протягом півроку українці зможуть укласти договори на медико-санітарне обслуговування з обраними ними сімейними лікарями без прив'язки до конкретного місця проживання. Не подобається лікар — його завжди можна буде змінити.

У першому кварталі уряд обіцяє затвердити перелік послуг, які увійдуть до гарантований пакет медпослуг, а також буде визначено, скільки грошей за кожного пацієнта буде отримувати сімейний лікар. Причому лікар зможе одночасно працювати в декількох медустановах, якщо на нього є попит у пацієнтів.

В 2018-2019 роках буде введено гарантований обсяг медичної допомоги на всіх рівнях і почнеться його фінансування через Нацагентство. У Кабміні планують, що повністю реформувати систему охорони здоров'я в країні вдасться до 2020-го.

Окремо слід звернути увагу на те, що одну з головних ролей у реформі будуть грати місцева влада, адже більшість українських лікарень і поліклінік перебувають у комунальній власності. Реформа, представлена Гройсманом, передбачає, що медустанови будуть перепрофільовані у відповідності з потребами кожного регіону.

Для того щоб реформа запрацювала, в першу чергу треба створити єдиний електронний реєстр пацієнтів. Він дозволить чітко визначити, скільки в країні реальних пацієнтів і які послуги вони потребують. Моз хоче повністю скасувати паперову звітність, однак презентована ним раніше програма e-healht не запрацює без участі місцевої влади — саме на їхні плечі ляже забезпечення докторів планшетами і ноутбуками для ведення звітності в електронному вигляді.

Сьогодні гроші на лікарні виділяють з розрахунку на те, що в лікарнях всі ліжка зайняті цілодобово протягом усього року. У Моз вважають, що реальна картина виглядає інакше, але без електронного реєстру відстежити стан справ не виходить. Крім того, завдяки системі e-healht пацієнт зможе отримати доступ до своєї медкарті, результатами аналізів. Словом, скористатися можливостями, які сьогодні пропонують тільки приватні клініки.

Темна сторона реформи

Акцент на якості надаваних послуг — наріжний камінь нової реформи. Про те, що якість наданих "безкоштовною медициною" послуг нікого не влаштовує, в країні говорять вже не перше десятиліття. За даними останніх соцопитувань, понад 70% українців не задоволені системою госмедицины.

Реформувати галузь намагається мало не кожен новий Кабмін. Останній приклад — план проведення медреформи, презентований міністром Олександром Квіташвілі в червні 2015-го. Згідно з цим документом розробити механізм розрахунку вартості медпослуг повинні були ще в жовтні–грудні поточного року, а вже з 1 січня 2016-го в країні планувалося розпочати впровадження пакетів базових медичних послуг. "Уже в липні ми починаємо роботу з адаптації клінічних протоколів для розрахунку вартості медпослуг", — заявив тоді Квіташвілі.

Проте визначити, скільки грошей потрібно заплатити за пацієнта, неможливо і сьогодні, так як необхідні протоколи й стандарти лікування відсутні досі. Зараз у Міністерстві охорони здоров'я готові від 70 до 90% протоколів – документів, які регламентують, як ставити діагноз, як лікувати і яким має бути (або можливе) результат. Відсутність таких протоколів серед іншого призводить до того, що в Україні практично неможливо довести лікарську помилку. Між тим близько 80% померлих, смерть яких вивчають судмедексперти, мали неправильно поставлені діагнози.

"У нинішньому вигляді концепція просто суперечить Конституції", — заявила на засіданні Кабміну глава парламентського комітету з питань охорони здоров'я Ольга Богомолець. Адже Основний Закон гарантує, що медицина в Україні безкоштовна, а нова реформа передбачає, що послуги, які не входять до гарантований пакет, пацієнт оплачує самостійно. Так що без внесення цілого ряду змін в українське законодавство реформа не запрацює. Між тим, враховуючи розбрід і хитання, які останнім часом демонструють українські парламентарії, частина з яких спить і бачить нові вибори, консолідувати Ради навряд чи вийде без особливих зусиль.

Питання виникають і щодо планів перепрофілювати медустанови, оскільки у них нібито порожні ліжка. Найчастіше люди не лягають у стаціонар просто тому, що їм нема чим заплатити за перебування в лікарні. А реальність така, що без презенту санітарка навіть качку лежачому хворому не винесе. Так що реальна заповнюваність лікарень — питання дещо віртуальний. Десь ліжка з хворими стоять в коридорах із-за браку місць у палатах, а де-то порожні, тому що "вдячні пацієнти" тікають лежати додому.

Особлива роль місцевої влади теж поки викликає швидше скептицизм. Органи місцевого самоврядування планують позбавити функції розпорядника бюджетних коштів та управління медустанови. Їх завдання — контролювати якість наданої допомоги, а значить, працювати з Нацагентством в руслі закупівлі послуг. Що робити з лікарнями і поліклініками, в які не будуть ходити люди, поки неясно — закрити їх не можна за законом, а на утримання коштів ніхто не виділить. Незрозуміла і роль місцевих органів влади в організації боротьби з епідеміями, допомоги невиліковно хворим, пропаганди вакцинації. Між тим саме профілактика повинна стати найважливішою частиною роботи всієї системи охорони здоров'я. Тим більше що, за словами в. о. міністра Уляни Супрун, кожна гривня, виділена на профілактику, економить 10 грн на лікуванні.

Не менш важливий пункт — кадровий. Перший етап нової реформи передбачає, що українці виберуть собі вподобаного сімейного лікаря.

Якщо згадати "Записки молодого лікаря" Михайла Булгакова, то молодому лікарю доводилося й пологи приймати, і грижі вправляти, і ампутувати ноги. Сьогодні сфера діяльності сімейного лікаря значно вже, однак саме на ньому лежить відповідальність за своєчасний і правильний діагноз, а після лікування. Перша постанова Кабміну про впровадження в країні сімейної медицини датована ще 2000-му .

Сьогодні ж в "первинці" переважно працюють терапевти, які пройшли спеціальні курси. За визначенням Всесвітньої асоціації сімейних лікарів (WONCA), сімейний лікар — це спеціаліст, який надає допомогу всім членам сім'ї незалежно від віку, статі, характеру захворювання, з урахуванням психологічних, соціальних, культурних і особистих особливостей пацієнта та сім'ї. У сучасних умовах, коли лікаря ставлять перед необхідністю забезпечити себе як можна великою кількістю пацієнтів, важко уявити огрядного і досвідченого терапевта Троянду Сигизмундовну, яка буде цікавитися успіхами в навчанні у маленького пацієнта або слухати про проблеми на роботі, які призвели до головних болів у батька сімейства. У той же час поки що складно уявити, яким чином обросте клієнтурою вчорашній випускник медвуза — навряд чи до "зеленого молодикові" моментально вишикується черга з бажаючих дати дорогу молодим. А чим менше пацієнтів, тим менше грошей.

Система погоні за кількістю пацієнтів у країні діє вже кілька років і іноді обертається тим, що лікарі часто просто не справляються з потоком хворих. Тим більше що левову частку часу займає оформлення документації. Ситуація, коли медсестра фактично працює писарем при лікаря, — звичайна картина для української поліклініки. Не варто і забувати про те, що українські лікарі масово виїжджають працювати за кордон — в галузі вже кілька років говорять про насування кадрової катастрофи. Боже збав, доктора старої закалки підуть на пенсію, а нових не буде.

Словом, темних плям в концепції поки що досить. Серед них і побоювання експертів, що ринок захоплять приватні клініки, вже володіють новим обладнанням, а в госбольницы ніхто ходити не буде. Наявність єдиного закупника послуг провокує розмови про можливу корупцію, а необхідність платити за послуги, які не входять в пакет медстраховки, напевно стане приводом для громадського обурення. Неясний і питання з авансовими платежами лікарнях і клініках, без яких система навряд чи зможе працювати.

Однак не варто забувати, що жодна реформа не може стартувати і пройти як по маслу. І розчистити авгієві стайні, залишаючись при цьому в ідеально білому халаті, теж неможливо. У Моз обіцяють максимально опрацювати всі проблемні питання. Ну, справді, не можна в XXI ст. лікувати людей в обідраних палатах і записувати на МРТ через рік.