Спіраль смерті. Чому американці незадоволені медреформою, але скасовувати її не хочуть
В американському Сенаті завершилися невдачею семирічні спроби республіканців скасувати Obamacare. Сенатор від Арізони Джон Маккейн, чий голос був вирішальним при розгляді найбільш компромісного варіанту рішення, вийшов у центр зали, підняв руку, привертаючи до себе увагу, різким рухом опустив великий палець вниз і, не обертаючись, повернувся на своє місце. На цьому всі варіанти, які готували республіканці в надії скористатися більшістю в обох палатах парламенту, закінчилися. Що буде далі і, що важливіше для українців, чому система охорони здоров'я в одній з найбагатших країн світу опинилася в центрі запеклих політичних баталій?
У назві є "Обама"
Трамп, який протягом всієї виборчої кампанії обіцяв скасувати реформу охорони здоров'я, з легкої руки піарників названу на честь Барака Обами, перед голосуванням був готовий поставити себе в дурне становище, називаючи Маккейна "американським героєм" - за те, що той приїхав у Вашингтон незважаючи на важку хворобу. Справа в тому, що раніше Трамп, ображений на критику з боку Маккейна, заявив, що сенатор не може бути військовим героєм, так як потрапляв у полон.
Однак ні спеціальна група переговірників, ні лестощі, ні президентські відозви в Twitter на Маккейна не вплинули.
І він приєднався до двох сенаторів-жінкам від республіканської партії, яких збентежило пропозицію на рік припинити державне фінансування некомерційної організації Planned Parenthood, яка займається абортами, надаючи їх безкоштовно жертв згвалтування, інцесту або загрози для здоров'я.
Сам Маккейн пояснив свою позицію тим, що без компромісу з демократами будь-яке довгострокове рішення неможливо: "Я багато разів говорив, що однією з великих помилок Obamacare стало те, що його проштовхнули через Конгрес без єдиного голосу від республіканців. Ми повинні повернутися до правильного процесу прийняття законів і відправити проект назад в комітет, провести слухання, прийняти поправки від обох партій, прислухатися до рекомендацій губернаторів штатів і створити документ, який нарешті дасть американським громадянам доступне охорону здоров'я".
Втім, судячи з реакції Трампа, який після голосування покартав невірних республіканців і заявив, що тепер доведеться почекати, коли Obamacare розвалиться.
І тільки потім вже домовлятися, доступне охорону здоров'я американського президента хвилює набагато менше, ніж можливість поставити собі галочку за виконання передвиборчої обіцянки.
"План" республіканців
Більшість демократів підтримують Obamacare, незважаючи на серйозні недоліки цієї реформи, а більшість республіканців - "план" республіканців, незважаючи на те, що ніякого конкретного плану у них немає. В чому проблема?
По-перше, республіканці мали намір скасувати вимогу, за яким майже всі американці повинні купувати страховку або платити штрафи, що з урахуванням збереження іншого нововведення Obamacare - зобов'язання страховиків надавати страховку всім хто звернувся - незалежно від віку і стану здоров'я, могло призвести до т. зв. спіралі смерті.
Втім, судячи з реакції Трампа, який після голосування покартав невірних республіканців і заявив, що тепер доведеться почекати, коли Obamacare розвалиться.
Це змушує страховиків підвищувати вартість страховки, що робить її невигідною для наступної групи населення. У такому "азбучном" випадку ринок страхування просто припинить існування в результаті несприятливого відбору. І збереження страхових субсидій для малозабезпечених республіканців, тільки б прискорило весь процес, створивши додаткове навантаження на бюджет.
По-друге, республіканці мали намір на вісім років відкласти вимога за яким компанії з 50 і більше працівників, зобов'язані надавати своїм працівникам доступну страховку або платити штрафи.
По-третє, республіканці хотіли припинити фінансування безкоштовних абортів і перенаправити гроші на Центри громадської охорони здоров'я.
Крім того, в документі пропонувалося на три року скасувати податок на медичне обладнання, дати можливість багатим американцям відкладати більше грошей на спеціальні "охорони здоров'я" рахунки, які не оподатковуються прибутковим податком, та закрити спонсорований державою Фонд профілактики і громадського здоров'я.
При цьому інші частини Obamacare документ не порушував. Він не скорочував витрати на Medicaid (програма медичної допомоги незаможним), не змінював програму субсидій і не стосувалося низки податків, накладених на страховиків і компанії з виробництва медичного обладнання.
Ринок деффективности
Як ви могли помітити, досі в статті жодного разу не згадувалися ті, хто в кінцевому рахунку лікує американців на їх гроші. І це не випадково. Страховики, субсидії, незаможні, спеціальні фонди і податки знаходяться в центрі політичної дискусії в США. У той час як лікарі і приватні госпіталі (прибуткові або неприбуткові - другі не платять податки), ціни на їх послуги і ліки згадуються значно рідше. І даремно. Адже, за даними американської організації Commonwealth Fund, у 2013-му році на здоров'я середньостатистичного американця було витрачено понад $9 тис. доларів (у 2016-му ця сума виросла до $10 тис.), в той час як в наступному рейтингу країні - Швейцарії, на середньостатистичного громадянина витратили лише$2,8 тис. При цьому за тривалістю життя або по дитячій смертності США поступаються багатьом іншим розвиненим країнам з меншим ВВП на душу населення і з меншою часткою ВВП, яка витрачається на охорону здоров'я.
Ці дані дають підстави сказати, що американське охорону здоров'я вкрай неефективно, незважаючи на величезну роль у ньому приватної ініціативи.
На думку американських консерваторів, вся справа в надмірному державному регулюванні, їх опоненти, навпаки, в недостатньому державному регулюванні.
Однак і те, і інше, на думку американських науковців, які вивчають охорону здоров'я, дуже далеко від істини, так як справа не в ступені регулювання ринку, а в тому, що ринку як такого не існує.
За словами професора Єльського університету Зака Купера, який одним з перших отримав для дослідження раніше закриті дані про ціни медичних послуг для клієнтів трьох з п'яти найбільших страхових компаній США, "ми подивилися на сім різних медичних процедур і виявили, що ціни дуже сильно відрізняються в різних регіонах США. По всій країні вартість протезування колінного суглоба може відрізнятися в 17 разів. В межах одного регіону ціна може відрізнятися в 8 разів. МРТ нижньої кінцівки, без аналізу результатів, не може значно відрізнятися за якістю. Але, наприклад, в найдорожчому госпіталі Майамі ця процедура в 9 разів дорожче, ніж в самому дешевому".
Як ви розумієте, мова йде про ціни до яких у результаті переговорів приходять страхові компанії і госпіталі і які вважаються комерційною таємницею. Але на цьому дивацтва не закінчуються: середні ціни на одні й ті ж послуги для клієнтів Medicare (програма федерального страхування для осіб старше 65 років), клієнтів страхових компаній і приватних осіб також значно відрізняються. Так, наприклад, для американця без страховки протезування колінного суглоба у 2008-2011 роках обходилося в середньому в $41,9 тис., для клієнта страхової компанії - $23,1 тис., а для клієнта Medicare - $13 тис. На думку Купера, така різниця в цінах, у тому числі і для рутинних і стандартизованих тестів, означає, що ринок охорони здоров'я в США не виконує свої функції.
Все як за підручником
Крім закритості інформації для кінцевого споживача, позбавленого можливості вибирати, стало причиною такої неефективності? Купер вважає, що вся справа - в ринковій силі окремо взятого госпіталю. Злиття медичних установ, надзвичайно складне регулювання, що перешкоджає відкриттю нових лікарень, дає деяким з них важіль впливу у переговорах зі страховими компаніями.
При цьому, якщо ціни лікарняних послуг ще можна з великою натяжкою пояснити їхньою якістю та репутацією лікарень, то у випадку зі стандартизованої фармацевтичної продукцією, яка має різну ціну для Medicaid, Medicare, Адміністрації охорони здоров'я ветеранів, приватних страховиків і аптек, таке пояснення не спрацює.
На відміну від хрестоматійних надприбутків монополістів, робота яких не має ніякого відношення ні до ринку, ні до ефективності.
І, можливо, саме тому найбільша за останні роки реформа охорони здоров'я, названа на честь Обами, зупинилася на питаннях страхування та бюджету, а не тих дір, в яких пропадають гроші американців. Адже в іншому випадку вона б так і залишилася на папері.
