После Фрейда. С чем украинцы ходят к психотерапевтам
По официальным данным Минздрава, под наблюдением у психиатров и наркологов находится около 4% населения Украины. Однако это не отображает реальной картины: по оценкам ведомства, каждый третий украинец нуждается в помощи психиатра хотя бы один раз в жизни. Добавила проблем и война: с 2015-го в стране впервые стали ставить диагноз "посттравматическое стрессовое расстройство". Однако финансируется отечественная психиатрия по остаточному принципу, да и сами украинцы не спешат обращаться к психиатрам, зачастую считая это как минимум постыдным.
"ДС" пообщалась с психотерапевтом Дмитрием Бражко и выяснила, с какими жалобами чаще всего обращаются к официальной психиатрии, а с какими - к частным терапевтам, и как не попасть в руки к шарлатану.
Фрейд, один вуз на страну и приоритет лекарств
Одно из главных отличий украинской психиатрии от зарубежной - минимальные инвестиции в эту отрасль. К примеру, в Великобритании, психиатрия - самая дорогая. У нас же деятельность психиатра зачастую заканчивается выпиской рецепта на медпрепараты.
Дело в том, что отечественная медицина работает по МКБ - международной классификации болезней. Она ориентирована в первую очередь на медикаментозное лечение. Между тем в США есть так называемый DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - справочник, разработанный под психотерапевтов и психиатров Штатов. Специалисты отмечают, что в этом справочнике очень подробно описаны симптомы и расстройства. DSM ориентирован на определение внешних проявлений расстройств и медикаментозную терапию в комбинации с психотерапией. Его преимущество в первую очередь в том, что DSM более "клиенториентирован", а не зациклен на отсутствии или наличии болезни.
Психотерапия - непосредственная работа с запросом от клиента. "Кто-то приходит и говорит, что у него депрессия. Задача психотерапевта - не вылечить депрессию, а сделать так, чтобы человек гармонично жил, нашел в себе ресурсы, мог сам влиять на свою жизнь", - говорит Бражко. В своей работе психотерапевты используют не систему МКБ-10, а рекомендации Всемирной организации здравоохранения. "Если человек комфортно себя чувствует, если он позитивно настроен, понимает, что способен влиять на свою жизнь, но при этом у него есть диагноз - это еще не делает его больным, - рассказывает он. - Например, можно иметь шизофрению, принимать препараты, которые уменьшат количественно и качественно симптоматику, и жить нормальной жизнью".
Задача психотерапевта - дать человеку возможность социальной адаптации. В случае депрессий и страхов часто приходится совмещать медикаменты и психотерапию, но в 70% случаев можно обойтись без лекарств. "Все зависит от методов и техник, с которыми работает психотерапевт. Когда человек понимает, что заставляет его вести себя определенным образом, симптоматика любого расстройства уменьшается", - отмечает Дмитрий. Со временем человек приобретает навыки саморегуляции своего состояния, а значит, может жить здоровой жизнью.
"В когнитивно-поведенческой терапии, в которой, например, работаю я, идет анализ мыслей, поведения. Мы хотим узнать, действительно ли то, чего мы боимся, так страшно, действительно ли я так плох, что ощущаю депрессию, стал ли я плохим после того, как со мной произошли травматические события. Когда мы с этим работаем, то получаем результат, равный медикаментозной психотерапии. Это в краткосрочной перспективе, а в долгосрочной - человек уже знает, что с ним происходит, и способен избежать рецидива болезни в дальнейшем", - поясняет психотерапевт.
Отдельно в психотерапии выделяют психоанализ. Так же, как и гештальт-терапия, позитивная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия - это подход. Его родоначальниками стали Зигмунд Фрейд и Карл Юнг. "Классический психоанализ, совсем устаревший, выглядит так, что сидит Зигмунд, и "його окуляри таємничо блищать" - соответственно, есть кушетка, на ней лежит пациент, который рассказывает свою историю. Зигмунд Фрейд молчит, возможно, говорит пару умных слов, какую-то свою интерпретацию, и на этом все заканчивается. Это очень долгосрочная психотерапия, и немногие люди, даже в тех же Штатах, могут себе ее позволить. Зачастую применяется психотерапия с доказанной в результате исследований эффективностью и краткосрочная", - поделился Дмитрий. В отличие от психоанализа, к примеру, когнитивно-поведенческая терапия подразумевает активное участие психотерапевта, который совместно с пациентом ищет ошибочные убеждения, проводит эксперименты, прорабатывает конкретные ситуации и реакции на них.
Пример: при убеждении "если я выгляну из окна, и посмотрю вниз, то я наверняка выпаду и погибну!" проводится серия экспериментов, в результате которых никто не погибает, и убеждение меняется на "я могу выглянуть из окна, и при этом не подвергнуть себя опасности".
Отдельная когорта специалистов - психологи, которые могут давать консультации. И если получить специальность психолога можно во множестве вузов, то психотерапевтов до последнего времени в Украине вообще не обучали. Сейчас их готовит Украинский католический университет во Львове - специальность появилась полтора года назад. Вопрос еще и в законодательной базе: лицензию психотерапевта может получить только врач-психиатр. А психотерапия по украинским законам - это исключительно медикаментозное лечение.
"В данном случае, можно вспомнить старый анекдот "девушка, вам нужны шашечки на крыше, или домой доехать?" - поясняет эксперт. - Законодательно психотерапия - удел врачей, но при этом медицинское образование в Украине уделяет очень мало времени психологическим аспектам болезни. Выходит, что врач может стать психотерапевтом и иметь государственную регистрацию как психотерапевт, не имея при этом специализированных знаний и навыков, а психолог, который эти знания получил, освоил необходимые навыки, вероятно, даже сдал экзамены и внесен в международные реестры специалистов (аккредитовался), чьи навыки проверены и засвидетельствованы, имеет право предоставлять лишь "інші консультаційні послуги". За счет этого мы и наблюдаем неразбериху".
В данном случае аккредитация специалиста в конкретном психотерапевтическом подходе - более реальный показатель его компетентности, чем наличие государственной регистрации.
Боятся огласки и ходят к частникам
Официально к психиатрам у нас почти не обращаются, за исключением тяжелых случаев. Поэтому официальная медицина чаще всего ставит диагнозы вроде шизофрении, эпилепсии, синдрома Альцгеймера, то есть занимается глубокой психиатрией. С другими проблемами украинцы чаще всего обращаются к психотерапевтам или практикующим в частном порядке психиатрам - опасаются, что информация о психическом заболевании выйдет наружу. "У официальной психиатрии вообще довольно поганая репутация еще со времен СССР, где ставился диагноз в режиме карательной психиатрии", - говорит Бражко.
По его словам, очень важным фактором является социальный контекст. "Несколько сотен лет назад на территории Украины существовало всего три психиатрических диагноза: дурак, блаженный и бесноватый. Звучит оскорбительно, не так ли? С развитием психиатрии появились новые понятия, которые довольно быстро тоже обрели оскорбительное значение, - рассказывает Дмитрий. - Никто не будет рад, если о нем скажут, что он шизофреник, истеричка, дебил, идиот... В действительности эти понятия имеют медицинские корни".
К примеру, есть биполярно-аффективное расстройство, которое еще двадцать лет назад называлось "маниакально-депрессивный психоз". Оно характеризуется регулярными чередованиями психоэмоциональных состояний депрессии и мании. В состоянии депрессии человек подавлен, малоподвижен, в то время как в состоянии мании он, наоборот, чрезвычайно активен, деятелен и возбужден. "В состоянии мании у человека большая часть решений принимается быстро, не взвешено. Ему не составит труда потратить за 20 минут всю свою зарплату на бесполезные вещи. Он часто оказывается в неловких ситуациях и страдает от этого. Согласитесь, когда слышите, что у человека мания, вы ожидаете от него немного другого поведения, чем просто гиперактивность, импульсивность и необдуманность поступков", - отмечает психотерапевт.
Очень часто предрассудки окружающих приносят человеку, имеющему психическое расстройство, куда больше страданий, чем само расстройство. В психиатрии регулярно придумывают "менее стигматизирующие названия", но рано или поздно всякое нововведение накапливает этот негатив и становится таким же стигматизирующим, как и слово-предшественник. В итоге многие предпочитают страдать от расстройства, но уберечься от диагноза, дабы избежать репутации душевнобольного.
На первом месте - тревожные расстройства
К частным психотерапевтам украинцы ходят чаще всего с тревожными расстройствами: страхами, фобиями, обсессивно-компульсивным расстройством (очень сильный страх не проконтролировать что-то в жизни - прим. авт.), паническими атаками.
На втором месте - депрессия, на третьем - посттравматические расстройства. "Со слов коллег, которые занимаются исключительно психотравмой, количество запросов в последние два года значительно выросло. До этого чаще всего были запросы по изнасилованиям. Сейчас - очень много запросов от вынужденных переселенцев и участников АТО", - рассказывает психотерапевт. С ПТСР тоже чаще обращаются к частникам, тем более что за последние несколько лет уровень подготовки специалистов значительно вырос. "ПТСР - это не приговор. Практически во всех случаях оно может быть излечено за 12-15 часов работы психотерапевта", - говорит Дмитрий, и добавляет, что этот синдром, пожалуй, вылечивается быстрее остальных расстройств.
С депрессией украинцы могут ходить и к психиатрам, но те чаще всего просто выписывают таблетки. "Медикаментозное лечение - это, безусловно, хорошо, но при этом не принимается никаких мер для того, чтобы избежать рецидива. Мы можем полгода продержать человека на антидепрессантах. Но любое критическое событие может опять вернуть его в то же состояние", - говорит Бражко, отмечая необходимость использования немедикаментозных методов.
Как не попасть к шарлатану
Проблема отечественной психиатрии в том, что психотерапия как таковая в нее не интегрирована. Если врач-психиатр в психоневрологическом диспансере практикует какую-либо психотерапию, это сугубо его личная инициатива.
В США же, к примеру, есть ряд расстройств - страхи, фобии, депрессии, лечение по которым покрывает страховой полис. "Если есть посттравматическое расстройство - это либо травма-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия, либо так называемый EMDR - терапия, которая идет через стабилизацию и проработку травмы через движения глаз. Она ориентирована на то, чтобы синхронизировать работу левого и правого полушарий мозга", - говорит психотерапевт.
Психотерапевтов, практикующих в Украине в частном порядке, - множество. А вот понять, кто из них компетентен, достаточно сложно. Зачастую выбирают по рекомендациям или по публикациям - очень многие психотерапевты ведут блоги.
"Сказать, что один метод хуже, другой лучше - нельзя. К примеру, у одного сантехника целый ящик инструментов, а кто-то добивается примерно тех же результатов с куда меньшим набором инструментов. За любым методом психотерапии стоит личность. Обращаются к тем специалистам, которые вызывают доверие", - говорит Дмитрий. Но ни один психотерапевт не даст гарантий того, что избавит от проблемы - все зависит от того, насколько мотивирован сам пациент.
Сегодня по запросу "психотерапевт" в сети можно найти тысячи ссылок. Среди них - и те специалисты, которые ни в одном методе не аккредитованы и работают в детсадах, и мэтры с авторскими методиками. Так что пациентам нужно самим составлять досье на специалиста. В первую очередь нужно выяснить, работает ли выбранный специалист с конкретной проблемой, поинтересоваться, аккредитован ли он в конкретном методе. Тут можно попросить показать дипломы, но большинство таких дипломов украшены печатями общественных организаций, ибо законодательной базы, регулирующей психотерапию, нет.
Не лишним будет узнать что-то и о личностных качествах специалиста. Многие психотерапевты ведут групповую психотерапию, так что имеет смысл посетить занятие в группе, чтобы понять, идти ли к специалисту на индивидуальную терапию. Ведь групповая терапия обойдется в 200-250 грн, тогда как индивидуальный сеанс - гривень в 500.
"Обычно человек не приходит к терапевту со словами - у меня депрессия, у меня страхи, у меня тревога. Он говорит - мне плохо...И дальше начинается расспрос, что именно плохо. Хороший терапевт, если понимает, что это не его сфера, посоветует другого специалиста. Плохой начнет колдовать, чистить чакры и все такое. Можно нарваться на мошенника, который будет качать деньги и при этом делать вид, что он что-то делает. Поэтому важно читать отзывы о конкретном специалисте", - говорит Бражко.
Единого реестра психотерапевтов или профильной ассоциации в Украине нет. Есть ассоциации гештальт-терапевтов, КПТ терапевтов, психоаналитиков и других, объединённых по признаку метода, в котором они работают, но это общественные организации, которые не могут осуществлять какой-либо контроль. Некоторые украинские специалисты получают сертификаты в Европе, однако в нашей стране психотерапевтов не сертифицируют.
Составить единый реестр специалистов сложно и из-за серьезной разницы в методах. "Очень многие коллеги воспринимают коллег как конкурентов. И говорят: "Да мы с этими психоаналитиками в одном реестре находиться не хотим. Потому что мы вроде как очень доказательные, а они неизвестно, как работают и эффективны ли вообще", - отмечает Бражко.
Тем не менее благодаря энтузиастам направление развивается. Так, в Украине появилась Психодиагностическая ассоциация. Дебютным примером ее успешной деятельности стала оценка тестов, которые использовались при наборе в полицию и НАБУ. Дело в том, что множество классических тестов, как отечественных, так и зарубежных, устарели. К примеру, в тестах по профориентации часто используются понятия "человек-человек", "человек-природа", "человек-знаковая система". Но сегодня "человек-знаковая система" - это уже не те люди, которые работали с вычислительными машинами 30 лет назад. Сегодня большинство людей так или иначе работают с цифровой средой.
Отвечая на вопрос, может ли пациенту навредить психотерапевт, Дмитрий говорит, что очень сложно оценить причину неудачи. "Если он берет деньги и не приносит ожидаемого результата, то это вред. С другой стороны, довольно сложно определить, что послужило причиной того, что результаты не оправдали ожиданий: была ли это некомпетентность терапевта, саботаж клиента, несоответствие поставленной терапевту задачи реальным потребностям клиента и прочее". Что касается медикаментозной терапии, то навредить психическому здоровью клиента психотерапевт может лишь осознанно. Хороший психотерапевт всегда оговаривает сроки, за которые он берется выполнить вместе с клиентом поставленную задачу. При этом привлечь к ответственности за невыполненную работу психотерапевта - нереально.
