Медреформа на шпагате. Почему буксуют изменения на вторичке
Министерство здравоохранения радостно рапортует, что успехи в реформировании первичного звена медпомощи удивили даже самих реформаторов. При этом следующие этапы изменения отечественного здравоохранения пока внедряются крайне медленно.
Все деньги - на первичку
Ключевым в реформировании предоставления медпомощи в стране стал принцип "деньги идут за пациентом". Государство решило отказаться от системы, при которой финансировалось содержание койко-мест, а не непосредственно услуги, предоставляемые пациенту. Слово "услуги", кстати, тоже стало одним из ключевых в медреформе: руководство Минздрава подчеркивает, что пациент имеет право получать качественное медицинское обслуживание, так что ситуации, когда врачи вытягивают из больных деньги, хамят им и ставят в зависимое положение, должны остаться в прошлом. Ставку делают и на конкуренцию: поскольку пациент сам сможет выбирать, к какому врачу записаться и где сделать, например, УЗИ, медучреждениям придется за этого пациента побороться, иначе оно просто получит меньше денег.
Все уровни медпомощи решили реформировать поэтапно. Изменения на первичке начали более года назад - Минздрав развернул широкую кампанию, в которой призывал украинцев подписать декларацию с семейным врачом, терапевтом или педиатром. Самим врачам предложили своеобразный норматив: чтобы получать хорошую зарплату, необходимо заключить договоры с двумя тысячами пациентов. Чем меньше пациентов - тем меньше денег, впрочем, перебор тоже чреват - если количество деклараций превышает лимит более чем на 50%, оплата за таких "сверхнормативных" пациентов прекращается.
Каждый украинец, образно говоря, теперь имеет свою стоимость: базовая ставка на обслуживание взрослого на 2019 г. составила 370 грн, для детей и пожилых людей применяются специальные коэффициенты, которые эту сумму увеличивают. Позитивные результаты реформы уже есть: доктора начали получать 10-18 тыс. грн против дореформенных 4-6 тыс., обновляется оборудование, в поликлиниках и ФАПах делают ремонты. Хотя проблем хватает: к примеру, врачи отмечают, что львиную долю времени занимает оформление документации, а система e-health, которая должна перевести бумажную работу в электронный формат, все еще не заработала полноценно. Пациенты жалуются, что из-за загруженности семейных врачей их практически нереально вызвать на дом, медики, в свою очередь, сетуют, что приходится отвечать на звонки пациентов круглосуточно. Декларации с семейными врачами подписали пока две трети украинцев, хотя изначально подписную кампанию планировали завершить в апреле. Да и тут без скандалов не обошлось. В конце мая Нацслужба здоровья аннулировала более 10 тыс. деклараций пациентов из 16 тыс., заключенных в амбулатории №1 КНП "Ирпенский центр первичной медико-санитарной помощи" - где-то подписи не хватало, где-то персональных данных, а где-то документы были заполнены не по форме. В итоге декларации аннулировали, а НСЗУ заявила о перерасчете выплаченных центру средств.
На реформу первички в этом году выделили 15 млрд грн. И. о. министра здравоохранения Ульяна Супрун подчеркивает: около 80% заболеваний можно предотвратить или вылечить на первичном уровне. Так что чем лучше будет развит этот сектор здравоохранения, тем реже придется прибегать к лечению - зачастую дорогостоящему - на следующих уровнях.
Самой большой проблемой сейчас является несогласованность в реформировании первичного и вторичного звена предоставления медицинской помощи. Так происходит потому, что основные средства Минздрава были направлены на реорганизацию и реформирование первички, хотя более целесообразно было это делать параллельно.
Семейный врач, терапевт или же педиатр может послушать пациента, измерить давление, поставить первичный диагноз, но у него нет, к примеру, рентгеновского аппарата или аппарата МРТ. Раньше в поликлинике можно было пройти первичную диагностику и уточнить диагноз у врача узкой специализации. Это занимало три-пять дней.
Сегодня нужно дождаться приема семейного врача, поговорить с ним, получить направление к другому врачу, дождаться очередного приема. И, как следствие, от обращения к семейному врачу до постановки диагноза проходит 10-15 дней.
Но тот же терапевт просто в силу того, что не имеет такого опыта, может и не обратить внимание на потерю веса или высыпания как на симптомы онкологии.
В нашей сфере мы наблюдаем плачевные последствия этого разрыва: согласно данным канцер-реестра количество опухолей, которые диагностируются уже на III-IV стадии, неумолимо растет, причем около 45% больных умирают в первый год после постановки диагноза. Это очень большая цифра. К тому же в стране уже несколько лет нет специальной программы, в рамках которой ранее закупали оборудование для диагностики и лечения новообразований.
Что ждет больницы
Профилактика и выявление болезней на ранних стадиях, несомненно, повлияет на качество здоровья украинцев (если они, конечно, будут прислушиваться к рекомендациям медиков). Но травмы, инфаркты, пневмонию или, например, онкологию врачи первого звена при всем своем желании вылечить не смогут. Так что без следующих - вторичного (специализированная помощь) и третичного (высокотехнологическая помощь) - уровней обойтись не получится.
Идеи Минздрава реформировать больницы (особенно в части создания госпитальных округов) были встречены обвинениями в том, что ведомство под предлогом оптимизации просто намерено закрыть целый ряд учреждений, а врачей выставить на улицу. В министерстве, в свою очередь, утверждают, что хороший врач без работы не останется, а содержать, к примеру, целое родильное отделение в районной больнице, если там одна роженица в месяц, экономически нецелесообразно.
Сегодня медучреждения получают деньги за счет субвенции из госбюджета, а также за счет местных бюджетов. Соотношение этих средств обычно колебалось в районе 40 на 60%. Теперь Нацслужба здоровья будет оплачивать пролеченные случаи, а не просто выделять деньги на содержание больницы. Масштабные изменения на специализированном уровне медпомощи изначально планировали на начало 2019-го, однако в этом году с апреля стартовал лишь пилотный проект в Полтавской области.
Стоимость медуслуг пока что держат в секрете. Известно лишь, что по всей стране ставки будут одинаковыми - на лечение инфаркта и в столице, и в больнице в провинции выделят одинаковую сумму. На Полтавщине проект внедряют с уже рассчитанным базовым размером ставки за пролеченный случай - 1 623 грн. В зависимости от того, сколько ресурсов потрачено, стоимость лечения конкретного пациента может составлять от 0,263 до 6,117 базовых ставок. За два месяца по новой схеме в Полтавской области пролечили почти 45,5 тыс. случаев заболеваний, за что 45 медучреждений получили в общей сложности около 72 млн грн.
Подготовительным этапом к следующему уровню реформы должен был стать запуск программы "Бесплатная диагностика" в июле этого года. Программа предусматривает, что целый ряд исследований и анализов (например, маммография, четыре вида рентгена, ЭКГ, шесть видов УЗИ и т. д.) будут для пациентов бесплатными - больше никаких покупок за свой счет рентгеновских пленок или перчаток. Достаточно получить электронное направление у семейного врача, терапевта и педиатра, после чего решить, куда направиться - в коммунальную поликлинику или частную клинику. Замминистра здравоохранения Павел Ковтонюк отмечал: хоть Нацслужба и будет платить меньше, чем указано в прайсе частного диагностического центра, зато обеспечит постоянный приток пациентов. Стоимость анализов, которые собирается оплачивать государство, колеблется от 29 до 1975 грн. Что делать с МРТ или анализами, которые в этот пакет не входят, в Минздраве пока не говорят. Впрочем, "Бесплатная диагностика" до сих пор так и не заработала - половину из предусмотренных на программу 2 млрд грн Кабмин решил перенаправить на первичку. В Минздраве объясняют такое решение тем, что внедрение программы диагностики предусматривает очень большой объем предварительной подготовки - автономизация и компьютеризация лечебных учреждений, обеспечение надлежащим оборудованием, предоставление равного доступа к диагностическим услугам по всей стране. В итоге "Бесплатная диагностика" пока что превратилась в пиар-акцию.
Вполне вероятно, что и дальнейшие этапы медреформы вновь сдвинутся по времени. С начала следующего года в Украине планируется изменить принцип финансирования не только первичной, но и специализированной амбулаторной, стационарной, а также экстренной, паллиативной и реабилитационной помощи. Заключив договор с Нацслужбой здоровья, медучреждения смогут не только получать деньги за пролеченных пациентов, но и распоряжаться этими деньгами по собственному усмотрению. Но и здесь не все так просто: сперва больнице или клинике необходимо перейти в статус коммунального некоммерческого предприятия. Больницам нужно будет самостоятельно разрабатывать финансовые планы, планировать доходы и расходы, пересматривать уровни зарплат сотрудников, то есть вести полноценную бухгалтерию. Кстати, оплачивать коммуналку, да и вообще отвечать за капитальные расходы медучреждений обязаны местные власти. И этот момент тоже вызывает некоторые опасения: не везде главы общин хотят тратить деньги на больницы и амбулатории.
Еще до начала масштабной реформы эксперты настаивали, что реформирование первичного и вторичного звена должно идти параллельно. Но пока в Минздраве гордятся успехами семейных амбулаторий, хирурги, неврологи и офтальмологи жалуются, что из-за проволочек с внедрением реформы обещанного повышения зарплат и изменений в системе работы им придется ждать еще как минимум год.
Все дело в деньгах?
За пять последних лет доля финансирования медицины снизилась с 4,2% от ВВП в 2013-м до 3% в 2019-м вместо необходимых 5%. За эти средства обеспечить всех украинцев бесплатной помощью невозможно, а принцип сооплаты медуслуг народные депутаты в свое время провалили. В Нацслужбе здоровья разрабатывают Программу медгарантий, в которой будет четко указано, какие именно услуги и в каком объеме бесплатно получает каждый гражданин Украины. Представить ее намерены в сентябре - в Минздраве рассчитывают, что она будет принята парламентом вместе с госбюджетом. Но эта "государственная страховка" все потребности украинцев покрыть не сможет. В Кабмине говорят, что этот перечень будут пересматривать, а также расширять по мере появления средств в бюджете.
Но продолжит ли страна внедрять медреформу в ее нынешнем виде - пока что большой вопрос. Многое зависит от конфигурации нового парламента, хотя партии, которые идут на выборы, и декларируют изменения в системе здравоохранения как ключевые, конкретики в этом вопросе старательно избегают. "Слуга народа", которая наверняка получит самое большое представительство в Верховной Раде, в своей программе о медреформе не вспоминает, но обещает внедрить систему обязательного медицинского страхования. В чем именно состоит концепция такого страхования - неизвестно. В "Оппозиционной платформе - За жизнь", как и в "Батьківщині", считают, что страховку должны оплачивать работодатели (чтобы стимулировать их, предложено снизить налоговую нагрузку), а за детей и пенсионеров должно платить государство. В "Голосе" и "ЕС" просто призывают завершить медреформу.
Впрочем, медики утверждают, что здоровье человека от их усилий зависит лишь на 20%. Остальные 80% - это социально-экологическое благополучие, культура жизни, питание, экология. И в этих сферах нам тоже требуются глобальные реформы.
К сожалению, декларируемый успех реформы первичного звена медицинской помощи в Украине не соответствует действительности.
Возможно, существуют какие-то внутренние показатели, которыми оперирует Министерство здравоохранения, но реальное качество и доступность первичной медицинской помощи в государственной медицине не повысились. Скорее наоборот.
Действительно, во всем цивилизованном мире семейные врачи - это основа системы здравоохранения. Там сконцентрировано 70% ресурсов, в первую очередь кадровых, и закрывается 80% обращений. Но что мы имеем в Украине? Реальных семейных врачей, как массового явления, мы, к сожалению, не получили. Формальное "переназвание" или даже выдача соответствующего документа не делает вчерашних терапевтов семейными врачами. Семейный врач - это специалист, который ведет пациентов постоянно, вне зависимости от состояния здоровья и пола.
Основа его работы - профилактика, раннее выявление отклонений и их коррекция. Терапевт - специалист в болезнях внутренних органов, к которому обращаются в случае их наступления. За этими различиями стоит принципиальная несхожесть в моделях функционирования, теоретических знаниях, практических навыках, материально-техническом, программном и управленческом обеспечении. Поскольку необходимые ресурсы вложены не были, говорить о появлении реальных семейных врачей как массового явления не приходится. По моему мнению, основное внимание уделяется пиару и формальным параметрам. Мало внимания уделяется созданию реальных историй успеха - воспитанию настоящих семейных докторов по европейскому образцу и достижению конкретных результатов по здоровью конкретных пациентов. Уверен, когда в фокусе медреформы появятся люди, доктора и пациенты, их интересы и развитие, медицинская реформа заиграет другими красками. Чего мы и желаем министерству! С Богом!