Кощей из мира болезней. Почему ангина опасна для сердца
Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание, которое по праву может считаться "Кощеем Бессмертным" в мире болезней. Очень старым, патологически живучим и совершенно безжалостным. Ведь именно по вине этого шеститысячелетнего монстра возникает огромное количество заболеваний сердечно-сосудистой системы, возглавляющих список основных причин смерти.
Согласно официальной статистике Министерства здравоохранения Великобритании ревматизмом ежегодно заболевают от 2 тыс. до 3 тыс. английских школьников. Почти у половины из них после первой же атаки болезни обнаруживается поражение сердца — ревмокардит. Для населения Европы в целом удельный вес ревматических поражений сердца III Европейский конгресс ревматологов оценил в 52%. Между тем от ревматизма может страдать нервная система, опорно-двигательный аппарат, кожа и другие органы и ткани.
О своем приходе (первом или повторном) ревматизм обычно возвещает ревматической атакой — лихорадкой 38–40°С с различными признаками интоксикации (от боли в животе до кожной сыпи) и полиартритом. Последний представляет собой так называемое летучее поражение суставов, при котором то один, то другой из них бурно, но коротко воспаляется. Причиной заболевания служит специфическая аллергическая реакция на болезнетворную бактерию — бета-гемолитический стрептококк.
Сам же стрептококк относится к числу наиболее распространенных микроорганизмов. Скарлатина и рожа, ангина и фарингит, стрептодермия и абсцесс — вот далеко не полный перечень зол, корнем которых является стрептококковая инфекция.
От болезни без названия до рождения термина
Хотя самым большим злом ревматизма справедливо считают поражение не суставов, а сердца, установить возраст болезни помогла именно ее "скелетная составляющая". Так, обнаруженные в штате Теннесси (США) останки людей, погребенных предположительно за 4 500 лет до н.э, имеют признаки, соответствующие ревматическому поражению скелета. Но поскольку они также могут оказаться последствием ревматоидного артрита, с оглашением точного диагноза ученые решили не спешить.
В медицинской литературе Китая, датируемой 4 000 г до н. э., тоже встречается описание очень похожей на ревматизм болезни, требующей одновременного применения общего и местного лечения. Внутрь — противовоспалительные, жаропонижающие и очищающие отвары лекарственных растений, наружно — обезболивающие акупунктура и цзю-терапия (иглоукалывание и прижигания). Этот документ считают древнейшим "паспортом" ревматизма. Хотя названия загадочного недуга в нем и не упоминается.
Свое имя ревматизм получил в так называемом греко-римском, или гиппократо-галеновском периоде. Подробная картина острого ревматического поражения суставов впервые появилась в трудах Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), а идея назвать болезнь ревматизмом принадлежит, скорее всего, Диоскориду (90–43 гг. до н.э.). По мнению сего ученого мужа, она была вызвана истечением из мозга некой ядовитой субстанции, которая и вызывала страдание суставов. От слова "ревма" (поток, течение) и родилось знакомое нам сегодня название.
Впрочем, большинство авторов медицинских монографий предпочитают считать отцом этого термина более авторитетного ученого древности — римского врача Клавдия Галена (наиболее вероятный период жизни — 130–217 гг. н. э.).
В силу более чем тысячелетнего периода научного застоя в "постгаленовском" периоде и медленного накопления новых медицинских знаний при ослаблении инквизиторского пресса, взгляды Галена на природу ревматизма и принципы его лечения просуществовали в неизменном виде вплоть до XVII в.
Как связать суставы и сердце
В 1642 г. свет увидела посмертная публикация французского врача Ж. Байю Liber de Rheumatismo et pleuritid dorsal. Это был первый труд, в котором ревматизм представал не локальной болезнью суставов, а общим заболеванием всего организма, имеющим "суставную составляющую". К сожалению, большинство членов медицинской общественности того времени не восприняли этой идеи.
Солидарным с Байю оказался только выдающийся терапевт XVII в., "английский Гиппократ" Томас Сиденгам (1624–1689). Его описание ревматического полиартрита и сегодня считают одним из самых "человеческих", то есть понятных не только специалистам. "Чаще всего болезнь возникает осенью и поражает людей молодых и среднего возраста — в расцвете сил; у больных наблюдается сильная боль в суставах; эта боль перемещается с места на место, по очереди во всех суставах и, в конце концов, поражает один сустав с краснотою и припухлостью", — читаем в трудах ученого. Сиденгам не только считал ревматизм системной проблемой, но и прославился тем, что признал ревматическим заболеванием один из видов хореи ("пляски святого Витта") — поражения нервной системы, проявляющееся неконтролируемыми беспорядочными движениями. А в 1683 г. еще и описал "кошмар суставов" подагру как самостоятельное, отличное от ревматизма заболевание.
В течение последующей сотни лет стали появляться первые упоминания о ревматическом воспалении суставов, сочетающимся с поражением сердца. Впрочем, общую болезнь в этом тандеме долго не замечали, продолжая рассматривать полиартрит и кардит как отдельные заболевания, случайное совпавшие у одного пациента.
Первым врачом, признавшим в изменении суставов и сердца различные проявления одного страдания, стал английский профессор Питкерн, сообщивший об этом в 1788 г. Он не только отметил частое поражение сердца у больных т. н. ревматической лихорадкой, но и впервые употребил термин "ревматизм сердца". Однако еще много лет поражение сердца у больных ревматическим полиартритом рассматривалось как побочное, а не основное проявление болезни.
В этом свете выдающейся "белой вороной" выглядит швейцарский ученый Ф. Метей. В 1815 г. его работу под названием "Изучение ревматизма сердца" разместил "Женевский медицинский журнал". В ней исследователь утверждал, что ревматический кардит (воспалительное поражение сердца) может возникнуть не только при условии развития полиартрита, но и при его отсутствии. "Ревматическое воспаление сердца может возникнуть эссенциально, первично, без метастазирования со стороны суставов", - эту цитату приводят как пример истинного медицинского прозрения, намного опередившего свое время. В настоящее время именно такой ревмокардит обнаруживается более чем у половины больных ревматизмом.
Стрептококк et cetera
С развитием микробиологии, патологической анатомии, физиологии и др. знания о ревматизме неустанно пополнялись. Так, в конце XIХ в. сначала в Австрии, а затем во Франции был "рассекречен" стрептококк. Это выдающееся открытие с пятилетним интервалом сделали хирург Теодор Бильрот (в 1874 г.) и химик Луи Пастер (в 1879 г.).
А в 1904 г. немецкий патологоанатом Людвиг Ашофф обнаружил в миокарде ревматические узелки (гранулемы) — участки остроспецифического воспаления, связанные с коллагеновыми волокнами и заживающие с образованием рубца. Именно этот "талант" ревматизма делает болезнь такой опасной для сердца. Особенно уязвим клапанный аппарат, образованный соединительной тканью, — исключительно соблазнительным субстратом для развития ревматических гранулем. Не обязательно даже быть врачом, чтобы представить, какой катастрофический результат влечет его рубцовое изменение. Впрочем, то же можно сказать и о появлении ревматической гранулемы в любом участке головного мозга.
Многое дала и регулярная систематизация клинических наблюдений. Так, именно она позволила связать развитие ревматизма с предшествующей стрептококковой инфекцией. В последнем особенно помогли так называемые "эпидемии ревматизма", периодически возникающие в закрытых коллективах (особенно подростковых), где за несколько недель до того обнаруживалась скарлатина, ангина, стрептодермия или другое заразное стрептококковое заболевание.
Диагностика для всех
Универсальные критерии, которыми современные врачи пользуются при первичной диагностике ревматизма, предложил Т. Дюкетт Джонс в 1944 г. Пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г., эти признаки (пять больших и четыре малых) являются основным руководством для ревматологов всего мира. К большим относятся:
- воспаление сердца (кардит);
- летучий артрит (полиартрит);
- малая хорея (она же хорея Сиденгама);
- кольцевидная эритема (специфическая кожная сыпь) и
- подкожные ревматические узелки.
А к малым — лихорадка, артралгии (неприятные ощущения в суставах), а также изменения некоторых показателей крови и ЭКГ (электрокардиографии).
Чтобы минимизировать риск серьезных ревматических поражений, детям и взрослым, недавно перенесшим ангину или любую другую стрептококковую инфекцию, имеет смысл при первой же возможности сделать анализ крови под кодовым названием "ревмопробы".
