Камень не за пазухой. Кто избавил человечество от варварских операций на мочевом пузыре
Нередко взрослые люди, подвергшиеся УЗИ-исследованию органов брюшной полости, слышат от доктора: "Есть песочек в почках". И благополучно выбрасывают эту информацию из головы как мелочь, не стоящую беспокойства. Между тем каждая из таких песчинок — предупреждение о начальной стадии уролитиаза, то есть образования мочевых камней. Причем способных к прогрессивному росту — вплоть до формирования коралловидного конкремента, напоминающего тщательно выполненный слепок внутреннего пространства почки. В настоящее время только современные технологии диагностики и лечения позволили втрое (с 12 до 4%) снизить частоту этого тяжелейшего проявления мочекаменной болезни.
Кроме того, любой камень в почке может спровоцировать гнойное воспаление ее лоханки — пиелонефрит, самое распространенное из всех поражений этого парного органа. Поэтому любое "явление песка народу" требует выяснения природы подозрительных микролитов и принятия неотложных мер по нормализации химического состава мочи.
Каменный гость
Причины образования камней в органах мочевыделительной системы (врачи называют это явление уролитиазом) различны. Совпадают только предрасполагающие причины: избыток белка в пище и гиподинамия, приводящая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Из-за этого мочекаменную болезнь часто называют болезнью цивилизации, хотя древнейший из известных науке нефролитов (то есть камней в почках) принадлежит мумии, захороненной в VII тысячелетии до нашей эры. Большое значение имеет и наследственность. Согласно статистике данный фактор установлен у 46% владельцев почечных конкрементов.
Особое коварство этих образований заключается в том, что они могут долгое время никак не сообщать о своем присутствии. Ровно до того момента, пока какое-нибудь критическое воздействие не стронет конкремент с места, отправив в путешествие к мочеточнику. Стоит камню внедриться в его устье, как возникает почечная колика, имеющая высочайший балл по шкале боли (10+ — это на несколько пунктов выше, чем, например, роды). При этом избавление от страданий возможно только тогда, когда конкремент покинет мочеточник. Аналогичная проблема наблюдается и при миграции "булыжника" из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.
Но хуже всего, что шанс все-таки дождаться окончания остроболезненной колики имеется только в том случае, если размеры конкремента позволяют ему осуществлять движение по мочевыводящим путям. В противном случае он полностью блокирует их просвет, что резко затрудняет отток мочи, вызывает перерастяжение почечной лоханки (гидронефроз), а затем и гибель почечной паренхимы. Отсутствие срочной хирургической помощи в таком случае прямо угрожает жизни.
Классификация камней при мочекаменной болезни проводится по:
- месту локализации конкремента (почечная лоханка или чашечки, мочеточники, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал);
- минеральному составу (до 70–80% конкрементов являются неорганическими соединениями кальция — оксалатами, фосфатами, карбонатами, 10–15% составляют мочекислые камни, а еще 10–15% приходится на белковые образования);
- плотности в единицах Хунсвилда, предполагающей деление на четыре группы:
1 группа — до 500 ед. Н;
2 группа — 501–1000 ед. Н;
3 группа — 1001–1500 ед. Н;
4 группа — свыше 1500 ед. Н.
Для выяснения всех этих характеристик применяются инструментальные, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.
В зависимости от совокупности полученных данных выбирается лечение — от консервативного, заключающегося в приеме препаратов, содействующих растворению конкрементов, до хирургического. Последнее в настоящее время в подавляющем большинстве случаев представлено щадящими (малоинвазивными) методиками вмешательства, хотя открытые операции на органах мочевыделительной системы известны более 2,5 тыс. лет.
Профессия — камнесек
Старейшее описание операции по извлечению мочевых камней присутствует в древнеиндийском трактате, известном как Сушрута Самхита (VI в. до н. э.). Позже литотомия, или камнесечение, неоднократно упоминалась в медицинской литературе Древнего Египта, Греции, Рима и т. д.
Интересно, что изначально данное вмешательство выполняли не врачи, а специально обученные камнесеки, секреты которых передавались исключительно между близкими родственниками. В ходе этой рискованной операции конкремент низводился в мочевой пузырь и фиксировался в его шейке, после чего извлекался через промежностный надрез. При этом набор инструментов для осуществления литотомии был исключительно скромен — скальпель да крюк. Хотя многие "укротители камней" предпочитали доставать их пальцами.
Сведения же о манипуляциях, предшествующих непосредственно камнесечению, в разных источниках расходятся. Так, в некоторых из них упоминается нанесение выверенных ударов в область почек и мочеточников, позволяющих переместить застрявший там конкремент в мочевой пузырь. Но такие чудеса были под силу только очень опытным "камнеборцам". О проценте осложнений подобных медицинских вмешательств сегодня остается только догадываться. Во всяком случае известно, что легендарный Гиппократ, живший ориентировочно в 460–370 гг. до н. э., был убежденным и последовательным противником литотомии. Он не только не выполнял ее самостоятельно, но и призывал коллег отказаться от такого способа лечения мочекаменной болезни.
Правда, к авторитетному мнению отца медицины прислушались далеко не все. Более того, около 250 г. до н. э. один из хирургов Александрийской академии не только практиковал камнесечение, но и так усовершенствовал технику данной операции, что даже вошел в историю как Аммоний Литотомист. Нововведение заключалось в том, что надрез для удаления любого мочевого камня делался достаточно небольшим. А слишком крупный для него конкремент подхватывался своеобразной ложкой, в которой дробился на несколько частей, извлечь которые уже не составляло труда. В условиях отсутствия наркоза, антисептиков и саморассасывающихся хирургических нитей этот способ уменьшения операционной раны был несомненным благом.
Литотомия: длинный путь к совершенству
Как подавляющее большинство медицинских методик, сформировавшихся до заката Римской империи, литотомия на многие века законсервировалась в том виде, в котором ее записал Авл Корнелий Цельс (25 г. до н. э. — 50 г. н. э.). Более того, избавление страждущих от боли, связанной с отхождением конкрементов, снова было доверено не знающим сомнений камнесекам.
Однако к началу ХVI в. у профессионально практикующих лекарей накопилась критическая масса претензий как к коновалам-литотомистам, так и к примитивному инструментарию, используемому при камнесечении. Революционером, расширившим хирургический набор для литотомии, стал итальянский врач Джованни ди Романис. В конспектах его учеников, кроме острого скальпеля, уже присутствуют вводимый в уретру проводник, применяемый при ревизии мочевого пузыря зонд, ложка для раскалывания и щипцы для удержания конкрементов, а также расширитель раны.
Спустя еще 3/4 века (в 1682 г.), парижский хирург Франсуа Толе посвятил литотомии серьезный научный трактат, чем дал древней операции официальную медицинскую прописку. С этого момента она была признана полноценным хирургическим вмешательством, для осуществления которого требуется соответствующее медицинское образование, и начала выполняться на плановой основе в парижском госпитале Шарите. Кстати, несколькими десятками лет позже именно главный хирург этого лечебного заведения Анри Ледран (1685–1770) принял решение заменить прямое рассечение уретры боковым доступом к мочевому пузырю. Это исключило многие осложнения литотомии, связанные с ранением сфинктеров мочеиспускательного канала.
Еще большую безопасность принесла методика высокого сечения мочевого пузыря, разработанная в 1727 г. С определенными вариациями она применяется даже сегодня — при особо крупных камнях мочевого пузыря, не поддающихся никаким другим видам терапии.
Виват литотрипсия!
Человеком, положившим начало новой эре в лечении мочекаменной болезни, стал французский хирург Жан Сивиаль (1792–1867). Еще студентом он неоднократно видел операцию камнесечения и лучше других понимал ее недостатки и осложнения. Итогом его упорных трудов стало изобретение литотриптора — инструмента, который позволял проводить камнедробление непосредственно в мочевом пузыре с последующим выведением обломков через мочеиспускательный канал. Такое вмешательство получило название литотрипсия. Его практическое применение началось 13 января 1824 г. История сохранила даже имя добровольца, решившегося подвергнуться небывалому вмешательству в присутствии авторитетной медицинской комиссии. Им стал 32-летний парижанин Жантий.
Блестящие результаты применения новой методики быстро сделали ее популярной, а Сивиаля знаменитым. В течение следующих пяти лет он избавил от камней в мочевом пузыре 115 пациентов, причем без единого смертельного случая. Наградой за столь выдающиеся результаты стали врученный королем в 1828 г. орден Почетного легиона, премия Французской медицинской академии и заведование первым в мире отделением литотрипсии (на 12 коек), открытым в больнице Неккер в 1829 г. Сегодня Жана Сивиаля считают не только творцом литотрипсии, но и основоположником малоинвазивной хирургии.
Метод Сивиаля оставался вне конкуренции более 100 лет. Но в начале 50-х годов ХХ в. американский ученый Фрэнк Рейбер изобрел генератор ударных волн, а в 1951 г. запатентовал на его основе прибор, позволяющий проводить литотрипсию не только в нижних отделах мочевыводящих путей, но и непосредственно в почках. Идея оказалась удачной и с точки зрения успешности предложенного метода, и в смысле поворота научной мысли в новое русло: волновой терапией заинтересовался весь мир. Благодаря этому по аналогии с контактным был разработан и метод экстракопоральной (бесконтактной) литотрипсии, не требующей прямого доступа к "камненосной" почке. Впервые примененная для лечения человека в 1980 г. бесконтактная литотрипсия буквально в течение нескольких лет стала основным стандартом лечения почечных камней.
Единственное, чего не в силах устранить самая современная методика удаления конкрементов, — это фактор, приведший к их образованию. Ведь камни в почках и мочевыводящих путях не причина болезни, а ее симптом. Следовательно, даже виртуозно проведенная литотрипсия не заменит рекомендованного режима питания и приема необходимых лекарств.