Как обучить врача. Здоровье людей от медиков зависит лишь на 10%
Реформа системы здравоохранения в Украине - одна из самых горячих тем последнего года. Сегодня в стране продолжается приписная кампания - украинцы выбирают врачей, которые будут оказывать им первичную медицинскую помощь. Однако принцип "деньги идут за пациентом", который внедряет Минздрав, - далеко не единственная реформа в системе здравоохранения. Не менее важны изменения, которые отечественный МОЗ запланировал и в системе медицинского образования. О том, как сегодня в Украине готовят медиков, "ДС" поговорила с ректором Национальной академии медицинского последипломного образования им. П. Л. Шупика Юрием Вороненко. Этот вуз - один из трех специализированных, занимающихся в стране последипломным образованием врачей (здесь медики получают профессию), а также повышением квалификации уже работающих медиков.
- Юрий Васильевич, недавно Минздрав заявил, что нехватки докторов в стране нет - в Украине работает более 186 тысяч врачей. Вопрос лишь в качестве их подготовки.
- На самом деле вопрос и в количестве: нет какого-то показателя, что вот этой цифры достаточно для страны. В Украине есть несколько диспропорций в обеспечении врачами. К примеру, географическая. Она есть во всем мире - скажем, в горных регионах как правило не хватает докторов. В Украине это еще и сельская местность - в украинских селах не хватает врачей, особенно семейных. И счет измеряется тысячами. В городах врачей относительно достаточно, но тут возникает диспропорция по специализации. К примеру, много хирургов, зато нехватка фтизиатров. В Украине ликвидировали систему, которая регламентирует количество специальностей на каждые 10 тыс населения. Так что сегодня одних врачей в избытке, а других не хватает. Между тем сменить специализацию доктору не так просто - нужно фактически получить еще одно высшее образование.
Еще одна диспропорция возникает из-за резкого изменения процедуры получения первого рабочего места. Ранее выпускник медвуза, учившийся за бюджетные средства, получал направление на работу в зависимости от того, где требовались врачи такой специальности. И должен был, к примеру, три года отработать на селе педиатром. В прошлом году систему распределения ликвидировали, и это правильно - такого крепостного права нигде в мире нет. Но это надо было делать постепенно. Ведь после отмены системы распределения все захотели быть не семейными врачами и фтизиатрами, а акушерами-гинекологами, врачами по УЗИ-диагностике, нейрохирургами. При этом и на рынке переизбыток таких врачей, и в вузах последипломного образования ажиотаж.
- В Минздраве намерены обратить особое внимание на подготовку врачей. Со следующего года медики будут сдавать новый интегрированный экзамен. В этом году проведут мониторинговое оценивание качества образования, а в медвузы начнут принимать при условии, что абитуриент набрал не менее 150 баллов на ВНО. Насколько эти нововведения отразятся на качестве подготовки врачей?
- С одной стороны, идея о 150 баллах неплоха. С другой стороны, во Франции на первый курс поступают все желающие, а после первого курса может отсеяться до 70% студентов. В итоге выпускается процентов 10% тех, кто поступил. У нас другая традиция: раз абитуриент поступил, особенно по контракту, надо его тянуть, потому что за ним идут деньги. Возможно, при увеличении планки до 150 баллов отсеются немотивированные абитуриенты. Ведь для того, чтобы выучиться на врача, надо иметь огромные запасы памяти и усердия. Кстати, было предложение кроме введения планки в 150 баллов по результатам ВНО обязать абитуриентов сдавать еще экзамен по иностранному языку. Сегодня ведь почти 90% специализированной литературы по медицине - на английском. Но тут сложный вопрос, мы же человека не на филологию берем. К тому же, если врач хочет быть в курсе современных тенденций, ему волей-неволей придется выучить иностранный.
Что касается качества обучения, то стандарты медицинского образования во всем мире разрабатывает Всемирная федерация медицинского образования. Сегодня таких стандартов три: додипломное образование, последипломное и стандарт непрерывного профессионального развития врача. Додипломное - это как раз обучение в вузе, после которого студент получает диплом, но еще не получает профессию - для этого нужно получить специализацию, например, в нашей академии.
Наши медуниверситеты от западных отличаются в первую очередь количеством студентов. К примеру, в американских медшколах на первый курс набирают всего 120 человек, обучение длится четыре года. В Европе в медвузах учатся по 5-6 лет, но набирают тоже до 150 человек на курс. Такое количество слушателей позволяет обеспечить им доступ к больным в университетских клиниках. То есть изучать клинические предметы в неразрывной связи с лечебным процессом, а не на пальцах в аудиториях. Еще большая роль университетских клиник в последипломном образовании, когда врач получает профессию. У нас интерны учатся в среднем два-три года, но лишь треть этого времени проводят в академии на клинических кафедрах, а остальное - на так называемых базах стажировки, в медучреждениях. Но как их там обучают - вуз проконтролировать не может. Прислали тебя в интернатуру? Ну, ходи, смотри, только под ногами не путайся.
- Минздрав заявляет, что у нас в рамках реформы тоже появятся университетские клиники.
- До середины 50-х годов функции университетских клиник выполняли больницы, которые потом получили статус областных. К примеру, Киевская областная больница - одна из крупнейших баз для подготовки врачей - стала собственностью Киевского облсовета. А у нее свои взгляды на использование площадей больницы - может, надо сделать какое-то частное отделение, а тут кафедра вуза место занимает. Возникают конфликты между руководителями вузов и руководителями больниц: последние заявляют, что вузы должны платить деньги за аренду помещений. Мы же вместе с другими вузами доказываем, что такие отношения регламентирует Хозяйственный кодекс, в котором есть понятие совместной деятельности. Например, "Южмаш" в Днепре не может подготовить ракету без оптики, которую делают в Киеве на заводе "Арсенал". Но "Южмаш" же не арендует у "Арсенала" цех - они совместно работают над проектом. Так и в случае с клиническими кафедрами в государственных и коммунальных больницах. Ни кафедра, ни больница сама врача не подготовит. Как будет, когда больницы в рамках реформы станут автономными, - большой вопрос. Многое зависит от местных властей - надеемся, что и Киев, и другие города будут заботиться о высоком уровне медицины на местах. Ведь клиницисты, которые работают на наших кафедрах в больницах, консультируют пациентов, принимают участие в операциях, часто существенно снижая нагрузку на фонд зарплат медучреждения. У нашей академии, к примеру, с 2003-го количество клинических баз увеличилось с 81 до более чем 200.
- А частные учреждения с вами работают?
- Чем дальше, тем нами с ними работать легче и проще. У академии больше чем 50 частных клиник, которые являются нашими базами. Работаем полностью, как говорится, на безвалютных отношениях - никто никому ничего не платит. Мы даем частным клиникам заработать имидж, потому что у них работают профессора и доценты, а нам это выгодно, поскольку наши слушатели получают доступ к новейшим технологиям и оборудованию. К примеру, на базе частной клиники "Обериг" мы вместе с французами проводим учебные циклы на симуляторах для проведения гинекологических операций. Сотрудничаем и с мощными государственными больницами других ведомств, например, с больницей "Феофания" - у них очень сильный диагностический центр с передовыми технологиями, на очень высоком уровне анестезиология и реанимация. В Феофании находятся база нашей кафедры лучевой диагностики, а также кафедры анестезиологии и реанимации. Или, например, клиники институтов Национальной академии медицинских наук - это же действительно лучшее, что есть в отечественной медицине. Это тоже учебные базы многих наших кафедр, фактически, академические клиники: хирургии сердца и сосудов, хирургии и трансплантологии, кардиологии, эндокринологии, нейрохирургии, геронтологии и гериатрии.
- Можно ли еще как-то решить проблему нехватки баз для стажировки врачей?
- Промежуточное звено между студентом и больным - симулятор. В образовательном процессе они появились с развитием пассажирской авиации, чтобы минимизировать риски и для пилотов, и для пассажиров. Сегодня такие технологии используют и для обучения врачей: манекены компьютеризированы, они отвечают на манипуляции - реагируют зрачки, меняется сердечный ритм, давление, на симуляторах можно делать операции. У нас есть такой класс симуляционной медицины, хоть он, конечно, пока далек от совершенства. Но такие программы должно финансировать государство - они очень дорогостоящие, стоимость одного учебного класса как минимум 20 млн грн. Средств, которые получают сегодня вузы, хватает лишь на выплату зарплат и стипендий. А делать ремонты, оснащать вузы, внедрять сетевые технологии только лишь за счет тех, кто учится по контракту, как-то не вполне справедливо. Почему человек, который заплатил за свое обучение, должен платить еще и за обустройство вуза для того, кто учится бесплатно.
- Вы упомянули, что система подготовки интернов в Украине вызывает много вопросов. Как ее изменить?
- Велосипед здесь изобретать не нужно. Самая громоздкая, но одна из самых качественных систем подготовки врачей, - во Франции. Там последипломное образование начинается с почти трехлетнего углубления знаний выпускника медфакультета по общей практике. И только после этого он может выбрать узкую специальность. Во многих странах мира в течении года-двух проводят интернатуру по базовым специальностям. К примеру, человек закончил медвуз и пошел учиться по какому-то направлению, например, хирургия или педиатрия. Таких направлений может быть около 15. А уже после этого врач выбирает "узкую" специализацию - к примеру, нейрохируг, неонатолог. У нас сегодня интернатура проходит по 34 специальностям, так что выпускник сразу после медвуза может идти на нейрохирургию.
Но более 80% тех, кто пойдет в интернатуру по базовым специальностям в Европе, на этом и остановятся. Будут просто хирургами, семейными врачами, акушерами-гинекологами, врачами скорой помощи. Лишь около 15% выпускников пойдут на специализацию, которая проводится в резидентуре. Это форма обучения, при которой резидент прикрепляется к конкретному доценту или профессору и в течение нескольких лет вместе с наставником изучает специальность. Например, в рамках хирургии - хирургию сердца или сосудистую хирургию.
В Украине понятие резидентуры появилось по нашей инициативе в законе о высшем образовании, принятом в 2014-м. Она должна заменить клиническую ординатуру - это понятие из закона уже убрали. Однако пока что особых подвижек в сторону резидентуры нет.
И еще одно: кроме симуляционных центров и университетских клиник важно развивать дистанционные технологии. Чтобы врач мог получать образование в удобное время и в удобной форме. Это касается как периода обучения в вузе и интернатуре, особенно на базе стажировки, так и развития врача на протяжении всей его карьеры.
- Если говорить о реформе системы здравоохранения, смогут ли все наши больницы когда-то достичь уровня той же "Феофании"?
- Как обычно, все упирается в деньги - они ведь не берутся из воздуха. Из запланированных на этот год 113 млрд грн почти все уходят на зарплаты семейных врачей, педиатров. Правда, забыли о стоматологах, которые тоже оказывают первичную медицинскую помощь: если у человека зуб болит - куда ему бежать? А ведь есть еще и вторичный, и третичный уровень медпомощи. Еще один уровень, о котором практически не говорят, - научно-исследовательские институты. Необходимы ведь деньги и науку. Во всем мире деньги на систему здравоохранения берутся из бюджета, как у нас сейчас, и из системы страховой медицины. У нас в основу медреформы легла британскую модель, только в копилке Британии денег в десятки раз больше, чем в Украине. Так что нужно искать другие источники. Поскольку экономика у нас развивается не так быстро, как хотелось бы, остается брать у людей. Здесь могут подключиться частные страховые компании, которые на первом этапе создадут какую-то прослойку дополнительных средств.
Но ведь здравоохранение - это не только лечебная помощь. Это и медобразование, и медицинская наука, это реабилитация - для нас сегодня это очень актуально в связи с событиями на востоке страны. Это еще и фармация. И в первую очередь - профилактика.
- Одной из задач реформирования первичного звена медпомощи как раз и должна стать профилактическая работа с пациентами.
- В середине прошлого века в Америке провели исследования, которые показывают, как влияют на здоровье населения разные факторы. Так вот, на медицинскую компоненту приходится всего 10-12%. Более чем наполовину здоровье человека зависит от образа жизни: где он живет, как отдыхает, что ест, чем дышит. Еще процентов 20 - генетика. Что касается украинцев, то множество социальных потрясений, войны, эмиграция лучших слоев общества существенно отразились на нашем генетическом уровне. Профилактика должна быть государственным приоритетом. Это и пропаганда здорового образа жизни, и доступность бассейнов и спортзалов, и здоровое доступное питание. Значительное внимание нужно уделять профилактике болезней на производстве - сегодня на это смотрят сквозь пальцы.
- Юрий Васильевич, как вы считаете, почему при таком количестве хороших врачей, как в Украине, в общественном сознании сформировался образ врача-взяточника, задача которого - не вылечить, а вытянуть из пациента побольше денег?
- А кто формирует у людей такое мнение у людей кроме самих людей? Мы практически не слышим ничего хорошего о врачах в медиа. Всем интересно только то, что где-то врача на взятке поймали, где-то неправильную схему лечения выбрали. Об успехах как правило молчат. К тому же, у нас попросту нет в медиа серьезных платформ, где бы обсуждали медицинские вопросы. Вот и получается, что кругом сплошной негатив, хотя нам есть чем гордиться. К примеру, в нашей академии работают кафедры, уникальные не только для Украины, но и для всего мира, наша кафедра диабетологии получила статус мирового учебного центра по вопросам диабета. Наши специалисты тесно работают с ведущими вузами и клиниками мира, к примеру, мы проводили трансевропейские исследования сердечно-сосудистых заболеваний. Перечислять можно долго. А что касается общественных настроений, то, несмотря на негатив в отношении врачей, все ведь где-то в итоге получают медицинскую помощь?
Справка: Национальная академия последипломного образования имени П.Л.Шупика осенью отпразднует 100-летие. В академии работает около полутора тысяч человек, в том числе 248 докторов наук. Действует 81 кафедра, институты стоматологии, репродуктологии и семейной медицины, 11 специализированных ученых советов по защите диссертаций, академия является учредителем или соучредителем 45 периодических печатных изданий для врачей. Вуз стал первым в Украине, сертифицированным немецкой компанией DQS-UL Group по новой версии международного стандарта ISO 9001:2015 "Система менеджмента качества". В прошлом году вуз подготовил 28 тысяч специалистов.
Юрий Вороненко руководит академией с 2002 года. Доктор медицинских наук, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины, член ряда общественных академий, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат государственной премии Украины в сфере науки и техники, полный кавалер ордена "За заслуги".
В 1973-м закончил Киевский медицинский институт (сегодня Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца). Прошел путь от аспиранта до заведующего кафедры социальной медицины. С 1995-го по 2002-й - начальник Главного управления образования, науки и информационно-аналитического обеспечения МОЗ Украины. С 2002-го - ректор Киевской (с 2006-го - Национальной) академии последипломного образования имени П.Л.Шупика. Автор более 500 научных трудов.
