Боязнь белого халата. Как Украина оказалась лидером по материнской смертности в Европе (ИНФОГРАФИКА)
В Украине пытаются выяснить, сколько на самом деле матерей и новорожденных ежегодно умирает в стране. Началось все с резонансного заявления представительства Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в Украине о том, что наша страна лидирует среди стран Европы по уровню смертности матерей и новорожденных. Отечественных врачей статистика фонда возмутила: они заявили, что цифры материнской смертности на самом деле в два раза ниже заявленных. Опубликованные вслед за этим официальные данные министерства здравоохранения Украины подтвердили слова медиков, но при этом опровергать данные ЮНИСЕФ чиновники не рискнули. И этим еще больше всех запутали.
"ДС" попыталась разобраться в этой битве статистик и выяснить, что же происходит на самом деле и стоит ли ждать сокращения числа смертей новорожденных и их мам в ближайшее время.
ЮНИСЕФ сгущает краски
На прошлой неделе представительство ЮНИСЕФ в Украине вместе с Центром общественного здоровья МОЗ Украины запустило информационную кампанию "Счастливая беременность". Она направлена на то, чтобы увеличить знания женщин и их близких об опасных симптомах во время беременности и стимулировать беременных вовремя обращаться к врачу. Отправной точкой кампании стало заявление ЮНИСЕФ, что Украина - лидер по показателям материнской смертности (смерть в течение 42 дней после родов) среди остальных стран Европы. Такие данные содержатся в международном оценивании Maternal Mortality Rate 1990-2015. Оно проводилось с начала 1990-х совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирного банка и Фонда народонаселения ООН в 183 странах мира. В частности, обращают внимание представители Фонда, в 2015 г. в Украине было 120 случаев материнских потерь, тогда как в соседней Польше - 12, а в Германии - 42.
По их словам, показатели неонатальной смертности (в течение первых 28 дней жизни) в Украине также остаются значительно выше, чем в странах Европейского Союза. В 2015-м в Украине было зафиксировано 2,3 тыс. случаев смерти новорожденных, тогда как в Польше - 1,1 тыс., Румынии - 1 тыс., а Германии - 1,4 тыс. случаев.
С легкой руки ЮНИСЕФ Украина в одночасье стала европейским эпицентром смертности женщин и детей, безнадежно отставшей от остальных соседей. Именно это отпечаталось в сознании пресловутого "пересічного" украинца, которому СМИ преподнесли шокирующие цифры.
При этом просветительские посылы кампании, призывающей быть более внимательными к собственному самочувствию во время беременности и не избегать походов к докторам, остались за кадром. Примечательно, что отчет ЮНИСЕФ был опубликован еще в прошлом году, но резонанса тогда не вызвал. Дело в том, что данные исследования не совсем соответствую действительности.
Акцентировать внимание на уровне смертности (не только материнской, но и неонатальной) в абсолютных показателях некорректно, поскольку европейские страны сильно отличаются друг от друга по величине населения и уровню рождаемости.
Как правило, для определения уровня материнской смертности используют другой показатель - число потерь матерей на 100 тыс. живорожденных. И в оценивании ЮНИСЕФ такие данные тоже есть. Согласно цифрам хуже всего дела в ЕС обстоят в Румынии - 31 случай смерти на 100 тыс. живорожденных против 24 на 100 тыс. — в Украине. Если же вспомнить об ассоциированных членах ЕС вроде Грузии и Молдовы (36 и 23 соответственно), то ситуация в Украине покажется уже не такой мрачной. Хотя, конечно, до среднеевропейской "нормы" нам еще далеко.
Данные ЮНИСЕФ о 120 случаях материнской смертности в 2015-м украинские врачи (в их числе Татьяна Знаменская, президент Ассоциации неонатологов Украины, замдиректора по перинатальной медицине Института акушерства, педиатрии и гинекологии НАМН Украины) назвали оценочными. Спустя несколько дней после публикации резонансной новости о лидирующих позициях Украины по уровню смертности матерей и младенцев МОЗ официально заявил, что в 2015 г. было зафиксировано 60 случаев смерти матерей. Эти данные не учитывают временно оккупированные территории Автономной Республики Крым, города Севастополя и части зоны проведения антитеррористической операции. Но в любом случае эти цифры в два раза ниже озвученных ЮНИСЕФ. Для сравнения: в Румынии, где живет вдвое меньше людей, чем в Украине, эксперты организации насчитали 56 случаев материнских потерь.
Учет, контроль и путаница
Можно ли доверять данным Минздрава, зная любовь врачей и чиновников смыкать ряды в неприятной для себя ситуации? И не является ли оценка извне более объективной, чем данные внутреннего учета? Исключать манипуляции нельзя, но вряд ли медики способны двукратно занижать статистику. К тому же в 2015 г. в Украине родилось чуть менее 400 тыс. детей. Если бы в стране действительно умерло 120 матерей, то показатель в первой таблице составил бы 30, а не 24. Если же брать во внимание статистику МОЗ, то он и вовсе должен составлять почти 15.
Впрочем, эти показатели все еще в два, а иногда и в три раза выше, чем в развитых странах Европы. И хотя уровень материнской и детской смертности за последнее десятилетие в целом снизился, происходит это скачкообразно. (см. табл.2).
Так, за последние годы материнская смертность выросла по сравнению с более благополучными 2012-2013 гг. Не последнюю роль здесь сыграла потеря данных из Крыма и отдельных территорий Донецкой и Луганской областей, а они заметно улучшали статистику. К тому же сложная ситуация в стране отразилась на здоровье будущих родителей.
В 2009-2010 гг. резкий скачок смертности матерей был обусловлен эпидемией высокопатогенного гриппа A (H1N1) "Калифорния" - на него пришлось без малого 40% случаев. Тогда же при Минздраве организовали экспертную комиссию, чьей задачей стало изучение каждого случая летального исхода и поиск резервов для уменьшения количества смертей.
Примечательно, что в материалах Мониторинга и оценки регионализации перинатальной помощи (МиО РПД, проводилось по заказу МОЗ) отмечаются еще более низкие показатели смертности, чем в данных, обнародованных Минздравом. Так, в 2014-м было зафиксировано 52 случая материнской смертности, в 2015-м - 49. Соответственно уровень материнской смертности составил 12,6 на 100 тыс. живорожденных в 2014-м и 12,8 в 2015 г.
Что касается данных о неонатальной смертности (младенцев в течение первых 28 дней жизни) , то ЮНИСЕФ и Минздрав собирают данные по разной методологии. Так, в МОЗ уровень смертности считают в привязке к 1 тыс. младенцев (и живых, и мертвых). В 2015-м этот показатель составил 3,1, против 3,4 в 2014-м. В ЮНИСЕФ же считают на 1 тыс. живорожденных. Их цифры также говорят об устойчивом, хоть и медленном снижении уровня смертности среди новорожденных - 5,5 в 2014 г. и 5,7 в 2015-м. В отличие от показателей материнской смертности эти данные не выводят Украину в сомнительные лидеры среди стран ЕС - ей не нашлось места даже в первой пятерке. Но в развитых странах вроде Германии, Франции, Швеции показатель неонатальной смертности составляет в среднем всего 2—2,2 на 1 тыс. живорожденных.
От чего умирают украинские мамы
Среди главных причин материнских потерь первое место занимают экстрагенитальные патологии (ЭГП) - на них сегодня приходится каждый пятый случай материнской смерти. Наиболее часто встречаются инфекционные заболевания (пневмонии, вирусные энцефалиты, туберкулез, ВИЧ-инфекция и т. д.) и заболевания системы кровообращения. Остальное приходится на эндокринологию, онкозаболевания и патологии ЖКТ.
Причем в среднем две трети женщин, ежегодно умирающих вследствие ЭГП, не имели противопоказаний для беременности. По оценкам ведущих украинских специалистов в области материнской смертности, чуть ли не половину (40-48%) всех потерь от этого рода патологий можно предотвратить, если бы беременные были более образованными, а еще - сознательными и дисциплинированными.
Только половина женщин (по данным ЮНИСЕФ, и вовсе 45%) обращается в женские консультации до 11 недель беременности.
Вне врачебного дородового надзора оказываются 5—15% беременных в зависимости от региона. Проще говоря, вместо того чтобы диагностировать свои заболевания как можно раньше, лечить их, если это возможно, или минимизировать риски для здоровья, женщины обращаются к специалистам за помощью тогда, когда уже ничего нельзя сделать.
Улучшить ситуацию могла бы системная пропаганда санитарных знаний среди женщин репродуктивного возраста, их знакомство с базовой опасной симптоматикой при беременности, а также рисками, которые таят для беременных те или иные распространенные заболевания. Кампания ЮНИСЕФ "Счастливая беременность", в рамках которой были обнародованы данные о смертности матерей в стране, отчасти покрывает эти задачи. Однако потребность в комплексной государственной программе все равно остается.
Бороться за выживание пациенток с ЭГП можно путем реформирования системы наблюдения женщин вовремя беременности и оказания им помощи в случае кризиса в специализированных (в зависимости от типа заболевания будущей мамы) медучреждениях. Госпитализировать женщину с инсультом на 37 неделе беременности в неотложную нейрохирургию или неврологию невозможно. Более того, в отдельных регионах у беременных нет доступа к перинатальным центрам третьего уровня (при них работает мультидисциплинарная врачебная команда), что негативно сказывается на смертности не только матерей, но и новорожденных.
Ситуация с обеспечением доступа женщин к медучреждениям третьего уровня хуже всего в Винницкой, Закарпатской, Николаевской, Ровенской и Черновицкой областях. К примеру, в 2015 г. все случаи смерти (четыре, три, два, два и два соответственно) произошли в учреждениях первого уровня (районные больницы) или вне их.
Несмотря на отсутствие со стороны государства системной работы по сокращению летальных исходов из-за экстрагенитальных патологий, ситуация с материнской смертностью от ЭГП улучшается: за пять лет показатель снизился с 31,5 до 20,5%.
Но такого темпа явно недостаточно. Образцом для подражания эксперты называют Беларусь. Наши соседи взяли принцип оказания специализированной медпомощи беременным почти 15 лет назад. В результате число материнских смертей за это время уменьшилось почти в пять раз - по данным МОЗ Беларуси, всего пять-шесть смертей в год. Общий уровень смертности младенцев здесь такой же, как в самых продвинутых странах ЕС - четыре на 100 тыс. живорожденных.
Резервы для уменьшения материнской смертности
Последние три года наблюдается еще одна положительная тенденция - сокращение материнских потерь от кровотечений после внедрения новых клинических протоколов. На протяжении всех лет независимости Украины они занимали второе место среди причин смертности после экстрагенитальных патологий. Сегодня - четвертое (около 15% всех случаев).
В то же время на передний план вышли сразу несколько других рисков, которые тянут вверх цифры украинской статистики. В два раза участились случаи смерти от сепсиса (послеродовое инфекционное заражение женщин) - сегодня они на втором месте в структуре причин смертности.
Львиная доля случаев приходится на роды в перинатальных центрах первого-второго уровня или домашние роды. Также последние годы растет число смертей от гестозов (так называемый поздний токсикоз) - осложнение поздних сроков беременности, когда ухудшается работа почек, сосудов и головного мозга будущих матерей. К сожалению, это как раз те случаи, где недостаточная информированность женщин стоит им жизни. Как правило, гестозы встречаются у женщин, вынашивающих первенцев. На первые симптомы заболевания легко не обратить должного внимания - головная боль, отеки и пр. Позднее обращение за врачебной помощью в таком случае оборачивается двойной трагедией - вовремя нелеченные поздние токсикозы могут привести к остановке развития плода, преждевременным родам и, как следствие, смерти матери и ребенка.
В странах ЕС послеродовые сепсисы и запущенные гестозы встречаются на порядок реже, а смертью заканчиваются в единичных случаях. Так что в этом плане Украине есть над чем работать.
Другое дело, что одних просветительских информационных кампаний и обеспечения доступа к медучреждениям третьего уровня явно недостаточно. За нежеланием беременных как можно раньше и чаще обращаться к докторам часто кроется не только и не столько безответственное отношение к собственному здоровью или нехватка образованности, сколько недоверие к профессионализму врачей.
Нельзя сказать, что свой невысокий авторитет в обществе отечественные медики совсем уж не заслужили. Эту проблему осознают в Минздраве. Ежегодно Экспертная комиссия при МОЗ, рассматривая случаи материнских потерь, приходит к выводу, что каждую четвертую из них можно было предупредить (в 2013 г. - 24,1% от общего числа, в 2014-м - 25,8%). При этом ятрогенные причины смерти (врачебные ошибки, халатность, избыточное назначение препаратов или их конфликт друг с другом и пр.) неизменно занимают второе-третье место по частоте. Что уж говорить о тех случаях, когда имеет место не смерть пациентки, а послеродовые осложнения для здоровья матери и ребенка вследствие непрофессионализма врачей, которые не попадают "наверх" на рассмотрение.
Из года в год идут разговоры о том, чтобы повысить персональную ответственность врачей за неквалифицированные действия, внедрять более жесткие системы врачебной аттестации и прочие механизмы контроля. Но они пока остаются разговорами. В Украине до сих пор практически не встречаются случаи, когда врач понес бы серьезное наказание за свою некомпетентность. Напротив, "акушерский бандитизм", особенно в региональной практике, стал своеобразной нормой. Под этим термином скрываются ситуации, с которыми нередко сталкиваются украинки: врач оказывает давление на них в принятии важных решений (прерывание беременности на позднем сроке способом, недопустимым по нормативным документам, форсированное родоразрешение тяжелых больных без учета жизнеспособности плода, гистерэктомия без согласования с пациентками и пр.), запугивая угрозой смерти или неоказания им помощи; скрывает информацию или вводит в заблуждение, часто исходя из соображений собственной выгоды: избежать риска материнской смерти, вплоть до сокрытия таковой, чтобы не попасть под микроскоп профильных комиссий.
При таком положении вещей неудивительно, что украинские женщины поздно встают на учет, избегают походов к врачам, а к их назначениям относятся без должного внимания.
