Деньги побегут за пациентом. Светлые и темные стороны новой медреформы

"Система здравоохранения находится в коматозном состоянии. Украинцы живут на 10 лет меньше, чем в соседних странах", — такими словами премьер-министр Украины Владимир Гройсман начал презентацию плана реформы системы здравоохранения в стране. План утвердили на заседании Кабмина в среду, 30 ноября. 

Чего ждать пациентам

Уже в ближайшие четыре года отечественную медицину ждут серьезные изменения. Медучреждения переходят на договорные отношения с государством и получают из бюджета деньги в зависимости от того, скольким гражданам они предоставили медпомощь. Семейные врачи тоже будут получать деньги исходя из того, сколько пациентов заключили с ними договор на обслуживание. То есть "деньги идут за пациентом".

Государство берет на себя ответственность за выделение средств, достаточных для закупки гарантированного госпакета медицинских услуг для каждого гражданина — в стране вводится государственное медицинское страхование. В этот пакет, в частности, будет входить оказание экстренной помощи, обслуживание у семейного врача, основные виды амбулаторных услуг по направлению врача первичного звена и основные виды плановой стационарной медицинской помощи по направлению врача первичного звена или врача-специалиста.

Все, что не входит в пакет, пациенту придется оплачивать отдельно. К примеру, если он вдруг решит пойти к кардиологу без направления или купить вместо отечественного препарата, попадающего в программу по реимбурсации, импортный аналог.

Распределять средства будет национальный страховщик — Нацагентство по финансированию здравоохранения, которое должно заработать до конца следующего года. Контролировать работу Нацагентства должен специально созданный Совет пациентского контроля.

В Кабмине обещают, что тарифы по всей стране будут одинаковы. То есть пакет гарантированных услуг во Львовской и Харьковской областях отличаться не будет. Кроме того, объем услуг не будет зависеть от того, сколько налогов платит конкретный гражданин в госбюджет. Отдельные налоги "на здоровье" обещают не вводить. Кроме того, если какие-то процедуры или манипуляции необходимы пациенту сверх пакета госстраховки, а оплатить их он не может, государство обещает разработать механизм совместной оплаты.

Проще говоря, государство не хочет платить за больницу на 100 коек, если в ней лежит 20 человек, и платить зарплату хирургу, который делает одну операцию в неделю.

Реформу намерены провести в три этапа. В следующем году основное внимание сосредоточат на первичном звене — семейных врачах. На протяжении полугода украинцы смогут заключить договоры на медико-санитарное обслуживание с выбранными ими семейными врачами без привязки к конкретному месту жительства. Не нравится доктор — его всегда можно будет сменить.

В первом квартале правительство обещает утвердить перечень услуг, которые войдут в гарантированный пакет медуслуг, а также будет определено, сколько денег за каждого пациента будет получать семейный врач. Причем доктор сможет одновременно работать в нескольких медучреждениях, если на него есть спрос у пациентов.

В 2018–2019 гг. будет введен гарантированный объем медпомощи на всех уровнях и начнется его финансирование через Нацагентство. В Кабмине планируют, что полностью реформировать систему здравоохранения в стране удастся к 2020-му.

Отдельно следует обратить внимание на то, что одну из главных ролей в реформе будут играть местные власти, ведь большинство украинских больниц и поликлиник находятся в коммунальной собственности. Реформа, представленная Гройсманом, предусматривает, что медучреждения будут перепрофилированы в соответствии с потребностями каждого региона.

Для того чтобы реформа заработала, в первую очередь надо создать единый электронный реестр пациентов. Он позволит четко определить, сколько в стране реальных пациентов и в каких услугах они нуждаются. Минздрав хочет полностью отменить бумажную отчетность, однако презентованная им ранее программа e-healht не заработает без участия местных властей — именно на их плечи ляжет обеспечение докторов планшетами и ноутбуками для ведения отчетности в электронном виде.

Сегодня деньги на больницы выделяют из расчета на то, что в больницах все койки заняты круглосуточно на протяжении всего года. В Минздраве считают, что реальная картина выглядит иначе, но без электронного реестра отследить состояние дел не получается. Кроме того, благодаря системе e-healht пациент сможет получить доступ к своей медкарте, результатам анализов. Словом, воспользоваться возможностями, которые сегодня предлагают только частные клиники.

Темная сторона реформы

Акцент на качестве предоставляемых услуг — краеугольный камень новой реформы. О том, что качество предоставляемых "бесплатной медициной" услуг никого не устраивает, в стране говорят уже не первое десятилетие. По данным последних соцопросов, более 70% украинцев не довольны системой госмедицины.

Реформировать отрасль пытается чуть ли не каждый новый Кабмин. Последний пример — план проведения медреформы, презентованный министром Александром Квиташвили в июне 2015-го. Согласно этому документу разработать механизм расчета стоимости медуслуг должны были еще в октябре–декабре текущего года, а уже с 1 января 2016-го в стране планировалось начать внедрение пакетов базовых медицинских услуг. "Уже в июле мы начинаем работу по адаптации клинических протоколов для расчета стоимости медуслуг", — заявил тогда Квиташвили.

Однако определить, сколько денег нужно заплатить за пациента, невозможно и сегодня, так как необходимые протоколы и стандарты лечения отсутствуют до сих пор. Сейчас в Министерстве здравоохранения готовы от 70 до 90% протоколов – документов, которые регламентируют, как ставить диагноз, как лечить и какой должен быть (или возможен) результат. Отсутствие таких протоколов среди прочего приводит к тому, что в Украине практически невозможно доказать врачебную ошибку. Между тем около 80% умерших, смерти которых изучают судмедэксперты, имели неправильно поставленные диагнозы.

"В нынешнем виде концепция просто противоречит Конституции", — заявила на заседании Кабмина глава парламентского комитета по вопросам здравоохранения Ольга Богомолец. Ведь Основной Закон гарантирует, что медицина в Украине бесплатна, а новая реформа предусматривает, что услуги, которые не входят в гарантированный пакет, пациент оплачивает самостоятельно. Так что без внесения целого ряда изменений в украинское законодательство реформа не заработает. Между тем, учитывая разброд и шатания, которые в последнее время демонстрируют украинские парламентарии, часть из которых спит и видит новые выборы, консолидировать Раду вряд ли получится без особых усилий.

Вопросы возникают и относительно планов перепрофилировать медучреждения, поскольку в них якобы пустуют койки. Зачастую люди не ложатся в стационар просто потому, что им нечем заплатить за пребывание в больнице. А реальность такова, что без презента санитарка даже утку лежащему больному не вынесет. Так что реальная заполняемость больниц — вопрос несколько виртуальный. Где-то койки с больными стоят в коридорах из-за нехватки мест в палатах, а где-то пустуют, потому что "благодарные пациенты" убегают лежать домой.

Особая роль местной власти тоже пока вызывает скорее скептицизм. Органы местного самоуправления планируют лишить функции распорядителя бюджетных средств и управления медучреждения. Их задача — контролировать качество предоставляемой помощи, а значит, работать с Нацагентством в русле закупки услуг. Что делать с больницами и поликлиниками, в которые не будут ходить люди, пока неясно — закрыть их нельзя по закону, а на содержание средств никто не выделит. Непонятна и роль местных органов власти в организации борьбы с эпидемиями, помощи неизлечимо больным, пропаганде вакцинации. Между тем именно профилактика должна стать самой важной частью работы всей системы здравоохранения. Тем более что, по словам и. о. министра Ульяны Супрун, каждая гривня, выделенная на профилактику, экономит 10 грн на лечении.

Не менее важный пункт — кадровый. Первый этап новой реформы предусматривает, что украинцы выберут себе понравившегося семейного врача.

Если вспомнить "Записки молодого врача" Михаила Булгакова, то молодому врачу приходилось и роды принимать, и грыжи вправлять, и ноги ампутировать. Сегодня сфера деятельности семейного врача значительно уже, однако именно на нем лежит ответственность за своевременный и правильный диагноз, а после лечение. Первое постановление Кабмина о внедрении в стране семейной медицины датировано еще 2000-м .

Сегодня же в "первичке" преимущественно работают терапевты, прошедшие специальные курсы. По определению Всемирной ассоциации семейных врачей (WONCA), семейный врач — это специалист, который оказывает помощь всем членам семьи независимо от возраста, пола, характера заболевания, с учетом психологических, социальных, культурных и личных особенностей пациента и семьи. В современных условиях, когда врача ставят перед необходимостью обеспечить себя как можно большим количеством пациентов, трудно представить грузного и опытного терапевта Розу Сигизмундовну, которая будет интересоваться успехами в учебе у маленького пациента или слушать о проблемах на работе, которые привели к головным болям у отца семейства. В то же время пока что сложно представить, каким образом обрастет клиентурой вчерашний выпускник медвуза —  вряд ли к "зеленому юнцу" моментально выстроится очередь из желающих дать дорогу молодым. А чем меньше пациентов, тем меньше денег.

Система погони за количеством пациентов в стране действует уже несколько лет и иногда оборачивается тем, что доктора зачастую просто не справляются с потоком больных. Тем более что львиную долю времени занимает оформление документации. Ситуация, когда медсестра фактически работает писарем при враче, — обычная картина для украинской поликлиники. Не стоить и забывать о том, что украинские доктора массово уезжают работать за границу — в отрасли уже несколько лет говорят о надвигающейся кадровой катастрофе. Неровен час, доктора старой закалки уйдут на пенсию, а новых попросту не будет.

Словом, темных пятен в концепции пока что достаточно. Среди них и опасения экспертов, что рынок захватят частные клиники, уже располагающие новым оборудованием, а в госбольницы никто ходить не будет. Наличие единого закупщика услуг провоцирует разговоры о возможной коррупции, а необходимость платить за услуги, которые не входят в пакет медстраховки, наверняка станет поводом для общественного возмущения. Неясен и вопрос с авансовыми платежами больницам и клиникам, без которых система вряд ли сможет работать.

Однако не стоит забывать, что ни одна реформа не может стартовать и пройти как по маслу. И расчистить авгиевы конюшни, оставаясь при этом в идеально белом халате, тоже невозможно. В Минздраве обещают максимально проработать все проблемные вопросы. Ну, ведь в самом деле, нельзя в XXI в. лечить людей в ободранных палатах и записывать на МРТ через год.