Олег Петренко: "Мы недооценили готовность украинцев к медреформе"

"ДС" Утвержденный на это год тариф на услуги "первички" составляет 370 грн. Будет ли он меняться?

О.П. Главные изменения, которые сейчас происходят в здравоохранении, — изменения в системе финансирования. Мы не содержим медучреждения, а заключаем договор и платим за конкретно выполненную работу. В "первичке" эти работы определяются количеством людей, подписавших декларацию с врачом. НСЗУ как оператор средств в системе национального медстрахования оплачивает тариф в виде капитационной ставки. Это своеобразная абонентская плата.

К базовому тарифу в 370 грн применяются корректирующие коэффициенты, например возрастные корректировки. В дальнейшем мы будем применять и другие коэффициенты, связанные с объемом выполненной работы, количественными и качественными показателями. Что касается гарантированного пакета услуг, то в него входят консультация врача, диагностика, определенный набор анализов — небольшой, но достаточный, чтобы сориентироваться врачу "первички" (общий анализ крови, анализ крови на глюкозу и холестерин, анализ мочи, а также четыре теста — на тропонин, гепатит В и С, беременность), выдача больничных.

Капитационную ставку рассчитывали по тем же принципам, которыми руководствуются в большинстве стран мира. Украинский тариф достаточно высокий. Например, в Польше тариф за почти тот же спектр услуг всего в пять раз выше, чем украинский, тогда как ВВП Польши в 15 раз больше.

"ДС" Сколько договоров с медучреждениями уже подписано?

О.П. За год с момента начала работы НСЗУ перевыполнила свои планы в 10 раз — мы явно недооценили уровень готовности людей к принятию новых правил. Сегодня уже 26 млн украинцев выбрали врача, а это две трети всего населения — очень высокий показатель.

И это притом что в службе на сегодня пока закрыто лишь 15% вакансий от всего штатного расписания. Начинали мы командой в 20 человек, без помещений, ничего не было.

Сейчас у нас 1331 подписанный договор на "первичке", из них 1088 — с коммунальными учреждениями (это 99% всех коммунальных учреждений первичного звена), 123 частных медучреждений, 120 врачей ФЛП. Для того чтобы достичь таких показателей, нашим соседям понадобилось от двух до пяти лет.

"ДС" Были большие опасения, что система будет сопротивляться, речь идет в первую очередь о самих врачах.

О.П. Реформы делаются или быстро, или никогда. Новая система финансирования медицины вводит денежные стимулы. Раньше говорили, что нужно повысить статус врача "первички", но когда за этим не идут экономические инструменты, это ни к чему не приводит. Сейчас стимул есть — некоторые врачи смогли увеличить доход своих практик или амбулаторий в два-три раза. Даже самые ярые оппоненты говорят, что с "первичкой" у нас получилось. 

На следующих этапах будет сложнее — реформа госпитального сектора требует совсем других ресурсов.

"ДС" А как обстоит дело с контролем качества медуслуг?

О.П. Нацслужба здоровья контролирует выполнение требований по отношению к предоставителю услуг. Мы видим, что в заведениях, которые демонстрируют хорошие экономические показатели, улучшается и качество. Успешные медучреждения "первички" инвестируют в образование своих врачей, растет спрос на обучение руководителей. Раньше для этого просто не было ресурса. Теперь врачи начали пересматривать протоколы лечения, сравнивать себя с коллегами в Европе. Все это должно привести к тому, что не только пациент будет выбирать врача — врач станет предметом конкуренции между руководителями.

Важный момент: в реформу может войти только автономизированное заведение. Раньше один приказ Минздрава определял количество штатных единиц в лечебном учреждении, другой приказ определял количество кроватей, к которым была привязана мизерная зарплата. Сейчас государственное казенное заведение или коммунальное некоммерческое заведение владеют всеми правами, которые есть у частного предприятия, за исключением того, что получаемая прибыль идет на само предприятие, а не распределяется между соучредителями. Работа НСЗУ абсолютно прозрачна — на нашем сайте вы можете увидеть всю информацию о врачах, декларациях, медучреждениях, аптеках.

В наследство Украине досталась очень разветвленная, плохо оснащенная сеть медучреждений. Она не просто не предоставляет качественные или доступные услуги, она даже может представлять опасность для тех, кто пользуется этими услугами. С одной стороны, нам ресурса не хватает как воюющему государству, с другой — мы его используем крайне неэффективно.

"ДС" Как обстоят дела с программой реимбурсации?

О.П. С 1 апреля администрирование программы "Доступные лекарства" перешло к нам. Мы будем оплачивать как единый плательщик всем аптекам стоимость лекарств, которые врачи выписывают по этой программе. Раньше для этой программы использовался старый механизм субвенций, сейчас система меняется — появляется электронный рецепт. Это означает, что врач, например, в Киеве выписывает рецепт и его примут в любой аптеке, с которой у нас подписан договор, независимо от того, в каком городе она находится. К программе уже присоединились 5270 аптек всех форм собственности по всей стране. Весь процесс максимально прозрачный — благодаря электронным рецептам можно будет увидеть, кто, кому и когда какие лекарства выписал. Сейчас в программу входят лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета второго типа, астмы, но в будущем она будет расширяться. На сегодня 4067 врачей первичного звена уже выписали 56 591 электронный рецепт. По 6058 рецептам уже отпущены лекарства, которые принимают участие в правительственной программе реимбурсации "Доступные лекарства".

"ДС" Как будет действовать электронный рецепт, скажем, в отдаленном карпатском селе?

О.П. Год назад, когда люди начали подписывать декларации с врачами, 90% говорили, что на "первичке" вообще не приходится говорить о каких-то компьютерах и интернете, тем более в карпатском селе. Потом пошла первая волна подписания договоров, и мы получили заявку от Межгорского центра первичной медпомощи — это большой район на Закарпатье, множество разбросанных по горам сел. И в этом центре на каждом рабочем месте был компьютер, широкополосный интернет и возможность работать онлайн в медицинских информационных системах. По нашим данным, сейчас 92% рабочих мест на "первичке" полностью оборудованы всем необходимым. Думаю, так же обстоит дело и с аптеками, ведь сложно представить, что сейчас есть аптеки без компьютеров. Первое аптечное учреждение, которое подписало договор с НСЗУ на участие в программе "Доступные лекарства", это было ФЛП, зарегистрированное в Волынской области с аптеками в маленьких селах на Львовщине.

Фокус на "первичке" и доступных лекарствах приводит к тому, что предотвращение осложнений болезней уменьшает давление на следующие уровни медпомощи. Это нормально — инвестировать время в профилактику болезней. Правильная тактика, но она требует времени.

"ДС" Одна из задач медреформы — повысить конкуренцию между учреждениями и самими врачами.

О.П. Конкуренция — не цель медреформы, а инструмент. На высококонкурентных рынках качество услуг всегда выше и лучший продукт можно получить за меньшую цену. С другой стороны, здравоохранение — не совсем рынок. Оно характеризуется социальным направлением, так что не все рыночные механизмы могут быть здесь применены в полном объеме. 

"ДС" Какие изменения ждут секторы вторичной и третичной медпомощи?

О.П. У нас есть исследование, которое проводилось в нескольких пилотных регионах, в том числе в Полтавской области. Оказалось, что если есть больничная койка, она должна быть занята. На ней будет лежать пациент с бронхитом, который вообще не должен быть в больнице. Он там пролежит от 10 до 14 дней, просто чтобы выполнить норматив загрузки коек. Как только "первичка" начнет эффективно работать, мы сразу же поймем, что нам нужна совсем другая вторичная и третичная медпомощь. Она должна быть высокоэффективной, интенсивной, инструментально наполненной, а не дублировать то, что можно сделать на первичном уровне.

Чтобы делать изменения более эффективными, нам нужно пилотировать некоторые инструменты — как капитационная ставка применяется в первичной помощи, так для стационарного лечения будет применяться ставка за пролеченный случай. Мы не просто содержим учреждение, мы платим за конкретный результат. В цивилизованном мире это привычный метод оплаты за лечение.

"ДС" По поводу тарифов. Ходили слухи, что кардиошунтирование будет стоить неподъемные 120 тыс. грн. К весне Кабмин обещал разработать первые тарифы на такие услуги. Они уже есть?

О.П. Кардиошунтирование — это третичный уровень, там будут применяться свои, специализированные тарифы. Они сейчас рассчитываются по методике, которая учитывает использование дорогих материалов и лекарств. Оплата за остальные услуги будет рассчитываться по базовым тарифам. Сейчас мы проводим исследования и просчеты. 

Но полностью экономически обоснованный тариф для нас — это перспектива нескольких лет. Нужно понять, сколько нам требуется медицинских учреждений, специалистов. Уже с 2020-го программа медгарантий будет применяться для первичной, вторичной и третичной медпомощи, экстренной медпомощи, медреабилитации и паллиативной медпомощи, помощи при беременности и родах, для помощи детям до 16 лет. Готовы ли все к этому? Наверное, не очень. Но это единственно возможный путь к эффективной системе финансирования оказания медицинских услуг и гуманной системе охраны здоровья в целом. Тот путь, который нам предстоит пройти.