Лада Булах: Необходимое финансирование для диагностики и лечения пациентов с COVID-19 гарантировано только до 31 декабря

"ДС" Уже две недели Минздрав отчитывается о снижении количества новых случаев заражения ковидом. В то же время падает количество тестов, а количество госпитализаций и смертность практически не снижаются. Корректно ли, по вашему мнению, говорить о спаде второй волны?

Л.Б. Вообще не считаю, что это вторая волна, это лично мое мнение. У нас не было никаких волн, был жесткий локдаун весной в начале эпидемии, и те волны мы просто не почувствовали, а все, что мы переживаем с сентября, и является той самой первой волной. Я общалась с другими коллегами, и в Европе есть прямая корреляция между уменьшением случаев заражений и противовирусными мерами. Они применяют различные формы противодействия вирусу, не только жесткие локдауны, но и карантины выходного дня, комендантский час и различные запреты посещения учреждений. Однако я не верю, что у нас шесть выходных дней в карантине так повлияли на снижение заболеваемости. Мне кажется, нет такого украинца, в окружении которого кто-то не заболел бы на ковид, из-за чего мифы о несуществовании вируса, заговоре фармпроизводителей, которые хотят обогатиться на продаже вакцины и так далее, все же начали оставлять сознание украинцев, уступая рациональности и очевидности. А люди в ответ в хорошем смысле начали бояться лишних контактов, не выходят в места больших скоплений людей без надобности, реально надевают маски, чаще дезинфицируют руки с целью защитить себя (а не только избежать штрафа).

То есть поведение людей начинает способствовать уменьшению новых случаев, но это не оправдывает сверхслабый менеджмент нашей государственной системы диагностики коронавируса. Имею в виду то, что сделать тест сложно и неинформативно, потому что когда ты сдаешь тест ПЦР и не имеешь даже представления, когда получишь ответ, то мотивация у пациента вовремя знать свой диагноз нулевая. То есть я лично открывала больничный из-за насморка (проявление репспираторной болезни), сдала ПЦР и на него не было ответа 10 дней. Больничный мне уже через четыре дня закрыли, я полностью выздоровела. Но результат я получила, когда мне уже было все равно, ковид это или нет. Вот почему выросли госпитализации в последнее время, за полторы недели у нас более 3 тыс. госпитализированных ежесуточно — это говорит о том, что система мониторинга узнает о тяжелых случаях, когда человек ищет профессионального стационарного лечения и медпомощи. А в случае, когда температура, условно, 37,4 и какая-то усталость у человека, то украинцы просто остаются дома, не информируют своего семейного врача и не тратят деньги на платную диагностику, потому что это дорого (в столице ПЦР-тест на ковид стоит от 1 тыс. грн).

Знаете, украинцы очень предприимчивые люди — если у кого-то в семье подтвердился тест, то другие члены семьи считают, что все остальные тоже, вероятно, заболеют. Я лично знаю такие четыре или пять семей, где, кроме родителей, по трое или четверо детей, там ни один из членов семьи не пошел подтверждать или опровергать ковид, потому что в теории все заболели, зачем тратить деньги на тест. Ну и по самой процедуре: недавно читала, что, например, главный санврач Виктор Ляшко недавно посетил поликлинику в Броварах, и там не было очередей благодаря внедрению электронной очереди администрацией поликлиники, когда пациент приходит на время и не пересекается с другими, так очередь не создается. В Киеве такого нет, моя дочь на прошлой неделе сдавала тест на ковид (она медсестра) и сбросила фото: невероятная очередь в поликлинике №2 Шевченковского района, аж на улицу, вдоль парковки, людей море, в очереди люди с разными симптомами ОРЗ, дочь ждала на улице 2 часа. То есть, давайте честно: сознательный человек, который заболел, но не умирает, не захочет проходить эту пытку, а будет ждать дома своего выздоровления. Вот все то, о чем я сказала, и влияет не то, что количество выявленных случаев ковида уменьшается, а количество госпитализаций увеличивается.

Конечно, я не работник Минздрава и к моим советам и к советам кого-либо из нашего комитета здоровья Рады Максим Степанов не слишком прислушивается. Но я сразу предлагала — есть же огромная сеть аптек (и коммунальной, и частной формы собственности), особенно в крупных городах (а именно в городах больше всего новых случаев ковида), где раньше делали, к примеру, различные скрининги пенсионерам: мерили сахар, давление, для молодежи создавали возможность сделать экспресс-тест на ВИЧ, это все уже реальный эффективный опыт приближения диагностических услуг к людям. Так почему бы не сделать хотя бы экспресс-тестирование, ведь аптеки есть по всему городу, и каждый за 2-3 минуты мог бы выйти из квартиры и сделать такой тест за 15 минут. Тогда информация была бы достаточно правдивая по инфицированных на конкретную дату. Но, к сожалению, продолжаем пользоваться неэффективной и старой практикой, концентрируя пациентов в конкретных местах, где они пересекаются с другими больными.

"ДС" От тестирования перейдем к лечению и средствам на него. Как известно, в бюджете на 2021 год не предусмотрен ковид-фонд, который существует в нынешнем году, а Нацслужба здоровья утверждает, что заложенных в смету государства 2, млрд грн не хватит на вакцинацию, а тем более на лечение украинцев от ковида. Каким образом планируется решать эту проблему?

Л.Б. Я не голосовала за этот бюджет и не поддерживаю его! В нем на 50% не хватает денег на вакцины от ковида, по разным подсчетам, от 30 до 100 млрд грн в целом не хватает на НСЗУ. Я и все мои коллеги из комитета общались с Денисом Шмыгалем, с минстром финансов Сергеем Марченко, они почему-то в правительстве решили финансировать инвестиционные проекты для ремонтов в Охматдите, в Национальном институте рака на 2,7 млрд грн. Как по мне, это нонсенс, не понимаю, зачем вкладывать деньги в ремонты, когда страна, ее медицинская система и система соцзащиты остро нуждаются сейчас в ресурсе, чтобы преодолеть эпидемию и уменьшить ее последствия.

Что касается НСЗУ и лечения ковида, то надо людям рассказывать, что ковидный фонд уже объективно не нужен, давно заработала система финансирования через НСЗУ каждой больницы, которая оказывает помощь больным на ковид или с подозрением на него, служба оплачивает так называемые "ковидные пакеты". Средняя стоимость пребывания пациента в стационаре составляет 101 тыс. грн, сюда заложены и медпомощь, и лекарства, и 300% надбавки врачам за ковид-пациентов. То есть, профинансировав НСЗУ в полном объеме, страна и президент могли бы спокойно сообщить избирателям, что на год обеспечили украинскую медицину, но нынешняя смета НСЗУ не дает нам такой возможности. Я не могу сказать избирателям, что мы приняли бюджет, который гарантирует получение бесплатной медпомощи каждому больному на ковид, а если, например, министр такое утверждает — это неправда. Потому что в 2020 году мы внесли изменения в бюджет, на начало декабря НСЗУ использовала 8 млрд грн, им не хватало еще 6 млрд, и мы внесли изменения, перекрыв потребности службы в финансировании лечения ковида до 2021 года. То есть уверенность в том, что есть необходимое финансирование для диагностики и лечения пациентов с ковид гарантировано лишь к 31.12.2020.

В защиту свою и коллег из комитета здоровья нации скажу, что мы с Михаилом Радуцким встречались и вели долгие переговоры с Сергеем Марченко и со Шмыгалем, во фракцию приглашали Ляшко и премьера. И они сказали, что де-факто (потому что это только слова, не подтвержденные документами) в первом квартале 2021 года они найдут ресурс для финансирования НСЗУ, возможно, перебросив финансирование с других направлений. В общем, мы, народные депутаты, будем ждать от НСЗУ запрос, руководитель службы Андрей Виленский нам подает реалистичные цифры по дефициту, а мы подготовим поправки в бюджет и в соответствии с регламентом представим их в следующем году для изменения уже бюджета 2021 года.

И еще один момент относительно финансирования медицины. Как по мне, было бы классным решением, чтобы Минздрав через НСЗУ заключил договоры на тестирование с частными лабораториями. Ведь 26% тестов делаются в них, это быстро и без очередей, стоимость их никто людям не компенсирует. Люди предпочитают делать тесты в частных клиниках, потому что это эффективно, так компенсируйте им 50% стоимости, по крайней мере, это простое и эффективное решение, но Минздрав не готов принимать эффективные инновационные решения, потому что денег нет. Но почему-то на Офис президента, на Верховную Раду, на прокуратуру в следующем году увеличение бюджета запланировано и деньги на это нашлись?!

"ДС" Правда ли, что министр фактически настаивает на пролонгировании ручного перераспределения денег на учреждения, которые не соответствуют требованиям НСЗУ?

Л.Б. Если говорить об определенной категории таких заведений, в частности, тубдиспансеры, онкологические больницы, поликлиники, то я категорически против. Реформа доказала, а главврачи многих клиник подтвердили, что очень довольны новой системой финансирования, когда не надо стоять с протянутой рукой перед начальством областного департамента здравоохранения или самого Министерства здравоохранения. То есть раньше финансирование зависело от дружеских или неприязненных отношений главврача с губернатором или главой областного департамента здравоохранения, а сейчас клиники получают помощь в зависимости от количества пациентов, а не от каких-то других факторов, и это хорошо.

В этом году в течение 9 месяцев (ведь реформа началась именно 1 апреля) лечение туберкулеза стоит 20 тыс. грн, и фтизиатрические больницы начали наконец сворачивать свои стационары, ибо, как известно, вся Европа преодолела эту болезнь благодаря своевременному раннему выявлению (для этого надо привлечь первичку и семейных врачей), применению современных антибиотиков и переходу на амбулаторное лечение (это значительно уменьшает возникновение мультирезистентного туберкулеза). Это было сделано, чтобы в стационарах люди не инфицировали друг друга, мультирезистентность (устойчивость к лекарствам) является самой большой проблемой для Украины в преодолении эпидемии туберкулеза. Заболевание не поддается антибиотикотерапии, только каждый второй больной на мультирезистентную форму может надеяться на выздоровление, и это дает нам такую страшную статистику, ведь в прошлом году от туберкулеза умерло 3,418 тыс. украинцев, а заболело 25 тыс. Ведь украинские трудовые мигранты везут наш неизлечимый туберкулез в ЕС...

В апреле фтизиатрические клиники зашли в реформу с очень разной средней стоимостью лечения туберкулеза. Например, в Одесской области это стоило 9 тыс. грн, во Львовской 400 тыс., а в Чернигове — 115 тыс. грн, то есть не только каждый регион, а также каждая клиника имела всегда какую-то уникальную и непонятную систему расходов и не анализировала своих расходов при организации противотуберкулезной работы, никто не считал, сколько стоит пролечить пациента. НСЗУ посчитала и определила стоимость лечения в 20 тыс. грн на 9 месяцев в 2020 году, на следующий год мы планировали, что эта сумма увеличится до 33 тыс. грн, и в представленном проекте бюджета была адекватная сумма, но в проголосованном документе увеличения нет. Мало того, расходы на всю фтизиатрию в Украине на 2021 год составят менее 1 млрд грн, этих денег объективно будет мало. Если господин Степанов предлагает фтизиатрическим клиникам возвращаться назад и идти старым бюджетным методом, то есть распределять деньги вручную, старым субсидиарным методом, то это опять возврат к СССР и экономики феодальной ренты, то есть сбору "подати" с вассалов (главных врачей). Но почему не увеличить финансирование НСЗУ и пакетов лечения туберкулеза на каждого больного?

Однако есть и позитив по фтизиатрии. Он в том, что в следующем году к скринингу туберкулеза привлекут семейных врачей, уже заложены деньги на диагностику, и в случае необходимости — на лечение, которым тоже будет заниматься семейный врач. Здесь важно раннее выявление, чем раньше диагностируется болезнь, тем меньше других людей инфицирует больной.

"ДС" А как по продвижению медреформы в целом по стране, что и кто мешает ее делать? Какие основные проблемы больниц сегодня?

Л.Б. В каждом регионе по-разному. Есть регионы, которые настолько верили в эту реформу, готовились к ней, что в них минимум проблем вообще. А, например, Запорожье до последнего упиралось, не хотело и не верило. За месяц до реформы они писали в Минздрав письма, чтобы их область исключили (!) с медреформы в 2021 году в виде исключения, потому что они не готовы. Теперь в этой области действительно масса проблем в системе здравоохранения. На самом деле подготовка к реформе вторички продолжалась два года, и все, кто хотел, имели возможность подготовиться.

Вообще, главным препятствием реформе были не простые врачи, а топ-менеджеры, то есть главврачи, руководители областных департаментов здравоохранения, потому что они теряли финансовые рычаги управления и контроля, с помощью которых они руководили суммами расходов на больницы. Сопротивление до сих пор существует, ведь впереди реформа третичной медпомощи, институтов Академии меднаук — Тодуровых, Емцев и других, и они будут стоять горой, чтобы финансирование оставалось в системе Семашко, когда министр здравоохранения индивидуально определял, какую сумму выделять определенному институту.

"ДС" Говоря о проблемных руководителях и "баги" реформы — говорят, есть больницы, где не повышают зарплаты персоналу, не делают каких-то улучшений, а деньги вместо этого просто лежат на депозитах. Как с этим бороться?

Л.Б. О проблеме я слышала, но не могу ни опровергнуть, ни подтвердить. Но если это действительно так, то жаль, но это же проблема, которую можно решить по желанию трудового коллектива. Здесь не надо привлекать министра, парламент. Но медицинские профсоюзы и коллективы врачей в конкретных учреждениях просто находятся в плену рабской психологии, когда это изменится — неизвестно. То есть персонал же точно знает, что руководитель учреждения принял решение положить деньги на депозит, и никто не готов вмешаться, зато все готовы писать об этом парламентариям, президенту. И когда мне поступают такие жалобы, я всегда спрашиваю, что человек сделал на своем уровне, чаще всего в ответ слышу "ничего", потому что боится руководства. Трудно менять систему, когда ожидают, что вмешаются министерство, парламент, но на уровне региона люди боятся что-то делать. Это пройдет, когда отношение к руководству станет партнерским, то есть здесь вопрос психологических и поведенческих изменений, изменения паттернов в отношении руководства.

Что касается успешных клиник, то они пересмотрели свои расходы, убрали лишние медуслуги в стационаре, перестали гонять пациентов по бесконечному кругу диагностик, максимально привлекли семейных врачей, потому что в Европе 80% медпроблем решается именно на их уровне. Ведь значительно дешевле решить проблему на уровне семейного врача и потом не тратить большие деньги на дорогую диагностику и лечение болезней на стадиях синдромов. Первичка вообще счастлива, я с ними общаюсь, и они просто пожимают руку и благодарят, что мы не дали остановить реформу, потому что когда пришел Емец, то он назвал реформу геноцидом для медиков и сказал, что у него другое видение будущего медицины в Украине, другое, но не новое, но вмешался парламент по ОП и реформа состоялась.

Как-то разговаривала с одним главврачом поликлиники из Ровно, он сказал, что впервые за его жизнь не просил ни копейки в ОГА, бюджета НСЗУ хватило на все, что было нужно учреждению. Здесь вопрос не медпрактики, а менеджмента, когда честные и эффективные расходы, как надо лучше распоряжаться деньгами и имуществом, где урезать, а где увеличить — здесь все зависит от главврачей и администрации некоммерческого предприятия. Это и позитив медреформы и негатив одновременно, когда учреждением продолжают руководить люди, которые не обладают современными знаниями эффективного рыночного менеджмента и продолжают решать проблемы, занося взятки руководству.

"ДС" Противниками медреформы являются не только областные департаменты здравоохранения, но и некоторые партии, которые подали представление в Конституционный Суд на предмет соответствия изменений в медицине Конституции. По вашему мнению, насколько вероятно решение КС об отмене медреформы, как будет действовать власть в таком случае?

Л.Б. Наш Конституционный Суд — любитель экспромтов, я уже ничему не удивлюсь, особенно после того, как они отменили законы об уголовной ответственности за сокрытие своих состояний. Что будем делать? Будем бороться, во всяком случае, я и все мои коллеги из комитета будут бороться за реформу, разве что за исключением представителей ОПЗЖ. Что уж ее останавливать, она же состоялась, фактически на 90% уже, остался третичный уровень, но его отложили до 2023 года. К тому же реформа "зашита" в ряд законов, то есть их все тоже надо будет отменять. Не думаю, что это вообще возможно.