Деньги - не вопрос. Почему Украина созрела для страховой медицины
Определенной пикантности обсуждению данной темы в обществе добавляет и в некоторой степени имидж действующего министра здравоохранения, а точнее, исполняющей обязанности. Образ холодного мизантропа отлично подходит для реформ, проводимых в странах западной демократии, где люди привыкли самостоятельно платить по своим счетам и взамен требовать качественный и обоснованный по цене пакет услуг, в том числе и социальных. Так, любые попытки облагодетельствовать миллионы за счет государства, вызовут резонное подозрение, что сие благодеяние будет профинансировано за твой личный счет, просто для этого будут применены непрямые методы взыскания, например, через косвенные налоги или перераспределение бюджетных затрат, которые все, так или иначе, финансируются за счет налогоплательщиков.
В Украине же люди привыкли, что "шара" регулярно влетает в форточку, тем более под выборы.
То, что качество этой "шары" ухудшается из года в год, никого уже не волнует. Именно по этой причине у нас больше любят политиков, у которых страдание за человечество написано на лбу золотыми церковнославянскими литерами, чем рациональных управленцев. К сожалению, как показывает не только украинский, но и мировой опыт, политики-страдальцы стоят народу дороже, чем политики-мизантропы.
Медицинская реформа в Украине по своему эмоциональному фону сумела даже оттеснить реформы образования и пенсионной системы. Как оказалось, повышение платы за удаление фурункула для простого украинца намного важнее, чем увеличение минимального трудового стажа для выхода на пенсию до 35 лет.
Мы попытаемся проанализировать базовые финансовые аспекты реформы. Как известно, в рамках планируемых системных изменений предполагается внедрить принцип "деньги ходят за пациентом", а не за поликлиниками.
То есть ожидается заключение прямых договоров между пациентами и врачами, причем последние могут работать как в структуре местных поликлиник, так и открыть обычный ФЛП, который на основании лечебной лицензии будет обслуживать население. Врач сам будет решать, на какой организационно-правовой основе ему осуществлять свою врачебную практику, а пациент - с каким врачом заключать договор на обслуживание.
У одних врачей, которые не могут отличить сломанную руку от целой, таких пациентов будет мало, у других, таких как доктор Комаровский, - много.
Распределением средств будет заниматься специально созданное государственное агентство, основные функции которого: мониторинг количества заключенных договоров на медицинское обслуживание и порядка предоставления услуг населению и своевременная оплата работы врачей согласно предоставленным отчетам. Ежегодный финансовый ресурс такого агентства должен составить от 80 до 100 млрд грн. Вопросами инвестиций в систему здравоохранения (строительство новых больниц и поликлиник, ремонт, закупка оборудования) должны озаботиться местные органы управления. По отдельным государственным программам должна происходить закупка лекарств и система реимбурсации, то есть компенсация для малообеспеченных групп населения затрат на жизненно важные группы лекарств, например сердечно-сосудистые препараты.
Идея с созданием специализированного агентства, которое будет управлять финансовым ресурсом в размере до 100 млрд грн, вызвало целый шквал нездоровых эмоций. Ведь следуя банальной логике, государственная институция с подобным кэш-фло просто обречена превратиться в коррупционную кормушку, где несчастные врачи станут платить бесконечные "откаты" за приемку отчетов и получение положенных им денег. Заверения о том, что руководство агентства будет отобрано на конкурсе, обеспокоенную общественность не утешило. Как это обычно у нас происходит, главный критерий истины - это практика. Поэтому все предположения и опасения могут рассматриваться лишь в качестве гипотезы или "грудной жабы" за то, что самому не удалось возглавить столь многообещающий процесс.
Но это, что касается того, как будут тратиться государственные ресурсы. Самое важное в любой реформе - за чей счет все это планируется. Матери-основатели украинской версии реформы заявили, что родом она из самой Великобритании.
Согласно данным Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения мировые страны распределяются в контексте формирования медицинских систем на три основные группы: нижняя треть (ВВП на душу населения $3,9 тыс.); средняя треть (ВВП на душу населения $9,5 тыс.); верхняя треть (ВВП на душу населения $17,9 тыс.).
Украина относится к нижней трети стран.
В странах нижней трети, то есть в нашей группе, расходы государства на медицину составляют в среднем 2,4% от ВВП, при этом население формирует до 57% реальных затрат в данной отрасли. В государствах средней трети данные показатели составляют 4,5% и 31% соответственно. А в группе стран верхней трети затраты государства на медицину достигают 5,2% ВВП, а населения - 22%.
Это говорит о том, что чем беднее страна, тем больше участие населения в оплате медицинских услуг, что вполне логично. Но здесь заложен еще один важный момент. Государства нижней трети имеют, как правило, не реформированные квазигосударственные медицинские системы, которые являясь де-юре бесплатными, приводят к тому, что более половины всех затрат де-факто все равно приходится нести простым людям. А в государствах верхней трети, где функционируют эффективные медицинские модели, население практически не платит за услуги из своего кармана - это делает либо государство (для малообеспеченных), либо работодатель. Лишь 22% расходов финансируются за счет дополнительных взносов населения.
Деградация системы здравоохранения в Украине хорошо видна при анализе статистических данных за период с 2010 по 2017 гг. Несмотря на то что размер государственных дотаций из года в год увеличивается (с 44,7 млрд грн в 2010 г. до 101 млрд грн в 2017-м, за исключением провала в 2014 г.), доля расходов на медицину относительно размера ВВП постоянно сокращается: с 4,18% в 2010-м до 3,6% в нынешнем.
Как известно, любой кризис - это источник развития. Современное состояние украинской системы здравоохранения предоставило нам уникальный шанс оттолкнуться от дна и ввести в стране элементы страховой медицины. Основная причина здесь кроется в показателе гривни по паритету покупательной способности: затраты на медицину, равно как и все остальные, увеличиваются более низкими темпами, чем девальвирует национальная валюта. Несмотря на кризис, номинальные доходы работников растут быстрее, чем номинальные расходы государства на медицину. Так, если фонд оплаты труда штатных работников за период с 2013 по 2016 гг. вырос с 383 млрд грн до 489 млрд грн, или на 28%, то затраты на медицину за аналогичный период увеличились на 22%.
То есть потенциальная доступность страховой медицины, как это не парадоксально звучит, в последние годы улучшилась.
Это демонстрирует и такой показатель, как отношение затрат на медицину к фонду оплаты труда за анализируемый период: если в 2010 г. он составлял 16,1%, то в прошлом году - 15,3%, то есть теоретическая нагрузка на фонд оплаты труда при введении страховой медицины незначительно, но сократилась.
Если проанализировать, какая сумма государственных расходов могла бы быть отнесена на одного занятого человека в месяц, то данный показатель увеличился с 194 грн в 2010 г. до 384 грн в 2016-м.
Данные показатели предоставляют очень важную информацию для простого арифметического расчета: при введении специальной страховой ставки для пополнения ресурсов специального медицинского фонда в размере 5%, которая бы начислялась на фонд оплаты труда занятого населения, сумма в 384 грн в месяц была бы получена при условии наличия средней заработной платы в сумме 7,6 тыс. грн в месяц, что примерно соответствует зафиксированному на данный момент уровню.
О чем это говорит? В первую очередь о том, что в процессе проведения медицинской реформы в Украине, с водой могут выплеснуть и ребенка.
Снижение ставки ЕСВ почти в два раза, осуществленное прошлым правительством в интересах крупнейших финансово-промышленных групп, которые являются основными плательщиками единого социального взноса, позволяет нынешнему правительству инициировать введение дополнительной ставки медицинского страхования в размере 3-5% для наполнения ресурсами государственного медицинского агентства. Кроме того, можно было бы рассмотреть вариант, согласно которому каждый работник с зарплатой свыше 10 тыс. грн в месяц мог бы формировать свой страховой фонд в специальных частных страховых компаниях, отчисляя туда 3% от размера заработной платы с адекватным снижением ставки подоходного налога с 18% до 15%. Такая модель могла бы дать старт второму (частному) уровню медицинского страхования и усилить конкуренцию медицинских учреждений в борьбе за пациентов с соответствующим снижением цены и ростом качества услуг вследствие открытой конкуренции. Кроме того, данная модель помогла бы снять ощущение фрустрации, которое охватило в последнее время медианную часть украинского общества и вылилось в массовую трудовую миграцию в ЕС. Ведь как ни крути, все последние реформы - это все немного мимо среднего класса. С одной стороны, не допустить маргинализации ключевых социальных институтов страны в виде Пенсионного фонда и медицины, задача благородная.
Но любая реформа, проводимая в Украине, кроме достижения данной цели, должна и зажигать свет в конце тоннеля. Пока же медицинская реформа лишь остановила окончательную деградацию системы "Семашко". Но, весь вопрос не только в том, как оказать минимальный пакет бесплатных услуг, а как дать возможность получить качественную медицинскую помощь тому, кто способен принять посильное участие в создании общей системы страховой медицины.
В Україні склалася катастрофічна ситуація з медичною допомогою для населення: з її наданням, доступністю, якістю. Конституційні гарантії держави де-факто не виконуються. На фінансування медичної галузі щорічно асигнуються кошти в розмірі 3-4% від ВВП. Притому що мінімальна рекомендація щодо фінансування галузі, яку дають Європейський Союз і Всесвітня організація охорони здоров'я, становить не менше 7% ВВП.
Існуюча система охорони здоров'я повністю депресивна та протягом всього часу незалежності не отримала жодної реформи, попри намагання її здійснити.
Прийнятий закон щодо медичної реформи - однозначно великий крок уперед в реформуванні медичної галузі.
Чи викликатиме ухвалений закон труднощі у страховиків, що працюють у такому сегменті страхового ринку, як добровільне медичне страхування? Ні.
Варто нагадати, що страхові компанії за багато років роботи в системі ДМС налагодили ефективну роботу з різними учасниками системи охорони здоров'я.
Кожна страхова компанія має програмне забезпечення з ведення застрахованих осіб, формує їх облік - як бухгалтерський, так і асістанський. Ведеться постійна співпраця страхових компаній з мережею медичних установ. Більше того, ці ЛПУ давно класифіковані страховиками за рівнем надання допомоги і за вартістю наданих послуг. Населення кожного регіону країни давно визначило свою "базу" лікарень, де їх найкраще лікують. Страховики намагаються укласти договори саме з цими лікувальними установами. Крім того, деякі лікарні самотужки розробили програми з обліку хворих і наданої їм медичної допомоги, а також з формування звітності по оплаті для страхових компаній. На сьогодні по добровільному медичному страхуванню застраховано понад 1 млн громадян.
Обов'язкове медичне страхування - це єдиний, абсолютно прозорий механізм альтернативного (додаткового) фінансування охорони здоров'я, який не суперечить Конституції України. У законі передбачена можливість тісної взаємодії між державою та страховиками. І це важливо, оскільки держава, гарантуючи 100%-не відшкодування тільки первинної ланки, не покриває повністю весь спектр медичної допомоги, але кожен громадянин матиме можливість завдяки добровільному медичному страхуванню забезпечити собі повне необхідне лікування.
Нарешті, закон передбачає встановлення вартості медичних послуг. Запроваджується також прийняття клінічно обгрунтованих протоколів лікування. І врешті-решт, не тільки страховики, які формують власні страхові тарифи залежно від цін на медичну допомогу, а й пересічні громадяни знатимуть, скільки платити і що за ці кошти вони можуть отримати. Це дозволить вивести з тіні мільйони гривень, які ми як пацієнти неофіційно сплачуємо за послуги, які маємо отримувати безкоштовно, та перенаправити їх на покращення матеріально-технічної бази медичних закладів. Ці кошти також будуть спрямовані на створення достойних умов для медичного персоналу, який, отримуючи гідну зарплатню, ставитиметься до хворого не відповідно до стану його гаманця, а намагаючись вилікувати. Адже нарешті запроваджено принцип "гроші йдуть за пацієнтом". І це win-win стратегія для державних закладів, пацієнта, страхової компанії та професійних лікарів.
Как медицинская реформа изменила правила игры для частных клиник
Максим Щербина, заместитель главного врача по хирургии медицинской сети "Добробут"
Суть медицинской реформы - в предоставлении медицинской помощи на разных уровнях: первичном, вторичном и третичном. То есть человеку для получения услуг необходимо будет вначале заключить договор с семейным врачом. В случае серьезных симптомов его направят к узкому специалисту. А при необходимости оперативного лечения - в клинику, которая специализируется на его заболевании (третичный уровень помощи). Преимущество частных клиник, в особенности таких многопрофильных, как сеть "Добробут", в формировании замкнутого цикла предоставления медицинской помощи. Пациент, обратившийся к нам, будет избавлен от ненужной миграции от специалиста к специалисту. Мы готовы предоставить качественные услуги на каждом из уровней: от простой консультации до сложнейших операций на сердце.
Хочу обратить внимание, что третичный уровень медицинских услуг сейчас практически полностью сосредоточен в государственном секторе - государственных больницах и научно-исследовательских институтах. Даже при условии сравнимого уровня квалификации врачей частных клиник и государственных медицинских учреждений уровень сервиса, который уже сегодня могут предоставить пациентам такие частные клиники на порядок выше.
Если оценивать влияние медицинской реформы на частные медицинские клиники, то можем ожидать роста количества пациентов, и в первую очередь люди будут обращаться за высокотехнологичными операциями и манипуляциями.
Одна из сторон реформы - это обязательные плановые медицинские осмотры, при необходимости - плановые операции. Считаю это важным положительным моментом для любого украинца. Ведь плановые медицинские процедуры позволят, к примеру, хирургу выявлять патологию на самых ранних стадиях, а это предотвратит осложненное течение заболевания и лишние расходы на более длительное и серьезное лечение. Подчеркну только, что важно правильно выбрать специалиста и клинику, которым вы полностью можете доверить свое здоровье.
