Американские "колеса". Пристрастие к обезболивающим убивает граждан США десятками тысяч
Нелегальные, а главное легальные опиаты убивают более 50 тыс. граждан США в год. Это на 10 тыс. больше, чем умирало от СПИДа на пике эпидемии, и превышает количество смертей от огнестрельного оружия и вследствие ДТП. Передозировка опиатами на сегодняшний день стала самой распространенной причиной смерти для американцев моложе 50 лет.
В конце октября Дональд Трамп объявил чрезвычайную ситуацию в сфере здравоохранения в связи с опиоидным кризисом. В США запущен протокол национального бедствия средней тяжести, позволяющий использовать государственные гранты для решения проблемы. После объявления ЧП Трампа обвинили в слишком мягких мерах: необходимо было запускать протокол высокой угрозы, чтобы на борьбу с опиоидным кризисом можно было бы приступать немедленно, используя средства Федерального агентства по управлению страной в чрезвычайной ситуации.
Выбор более медленного пути, впрочем, вполне закономерен - несколько десятилетий масштаб надвигающейся катастрофы ускользал от внимания общественности.
Один из американских коронеров, которому приходилось фиксировать сотни смертей от передозировки легальными и нелегальными опиатами, назвал происходящее "катастрофой с массовыми жертвами в замедленной съемке".
Все началось еще в 90-х, когда случился всплеск передозировок от рецептурных препаратов, таких как оксиконтин (Oxy Contin); затем, уже в нулевых, многие пользователи переключились на более дешевую версию - уличный героин. В последние годы люди стали умирать от мощных синтетических обезболивающих - таких как фентанил и карфентанил.
Закат рынка
"Рецептурный рынок опиоидов находится в низшей точке за почти десять лет", - пишут аналитики агентства Bloomberg. Более строгие правила для обезболивающих в США сократят и без того падающий мировой спрос на сырьевой материал - мак, растение, используемое при производстве опиатного сырья для оксикодона. Именно этот препарат спровоцировал эпидемию передозировок в США.
Глобальным лидером производства легальных опиоидов является Тасмания. Австралийский штат, расположенный на одноименном острове, в свое время получил монополию на выращивание мака по соглашению с Австралийским Союзом 1971 г. и поставляет около 50% легальных опиоидов на мировой рынок. Австралия также и крупнейший производитель тебаина, основного опийного алкалоида в оксикодоне. Ее доля на мировом рынке в 2015 г. составила 80%, по данным Международного комитета по контролю над наркотиками.
Уже в 2012 г. американское Агентство по борьбе с наркотиками ввело ряд ограничивающих правил, что вызвало 28%-ное падение объемов продаж рецептурных опиоидных препаратов (в период 2012-2016 гг.). Соответственно, в Австралии сокращалось производство опиатосодержащих производных (в 2013 г. производство маковой соломки в Австралии составило 268 т, в 2014 г. - 178 т).
В нынешнем году тасманские фермеры планируют отвести под мак 12 тыс. гектаров: менее 50% площадей, отведенных под эту культуру в 2013 г., сообщает торговая группа Poppy Growers Tasmania Inc, объединившая около 90% производителей.
Сокращение посевных площадей связано со снижением цены у переработчиков. Если в этом году стоимость урожая за январь-февраль оценивалась в $27 млн, то в 2013 г. урожай на выходе из фермы составлял около $77 млн. Количество членов Poppy Growers Tasmania Inc. сократилось с 850 хозяйств в 2013 г. до 450, поскольку снижение цены делает выращивание мака нецелесообразным. На рынке легальных опиоидов происходят и другие перемены. У Тасмании появились конкуренты - в текущем году еще три австралийских континентальных штата получили послабления на выращивание мака.
Два из трех лицензированных австралийских переработчика сменили владельцев - в 2015 г. GlaxoSmithKline Plc был продан Sun Pharmaceutical Industries Ltd., крупнейшему индийскому производителю медицинских препаратов. А Tasmanian Alkaloids - филиал Johnson & Johnson - приобрел нью-йоркский частный инвестиционный фонд SK Capital Partners LP. При обеих транзакциях цена купли-продажи не была обнародована.
Sun Pharma отказалась от комментариев по поводу опиоидов, а в Tasmanian Alkaloids сообщили, что планируют заняться альтернативами опиоидов, в частности, производством и распространением продуктов каннабиса и препаратами для лечения заболеваний, не связанных с болью, - таких как избыточный вес и кишечная непроходимость.
Третий и самый мелкий из австралийских переработчиков, - TPI Enterprises Ltd. - также планирует частично переквалифицироваться на марихуану и недавно получил соответствующую лицензию. TPI пока не собирается отказываться от производства опиоидов - за два года его доходы возросли почти в пять раз. Несмотря на опиоидный кризис в США, у компании есть возможности для роста. "90% мирового населения не имеет доступа к самому дешевому обезболивающему продукту, коим является морфин", - заявил управляющий директор TPI Джаред Ричи.
Больше нелегального
Сокращение производства легальных опиоидов происходит уже несколько лет, но в США в общественном сознании проблема встала остро лишь недавно. Судовые иски против Purdue Pharma - изобретателя и производителя печально известного оксиконтина, инициированные в том числе и генпрокурором штата Кентукки, так ни разу и не дошли до суда, вследствие чего проблема не получила огласку. Сама Purdue Pharma уже успела сменить формулу препарата.
Опубликованное в июне 2017 г. исследование экономистов Нотр-Дамского и Бостонского университетов связало всплеск передозировок опиоидами с изменением формулы оксиконтина, после которого 30% пользователей, вошедших в фокус-группу, переключились на другие препараты, из них 70% перешли на героин.
Сама компания Purdue Pharma настаивает, что виноват не препарат, а люди, им злоупотребившие.
По информации Forbes, Саклеры, основатели Purdue Pharma, входят в список самых богатых семей в США: их общее благосостояние оценивается в $13 млрд и превосходит состояние знаменитых Рокфеллеров и Меллонов. Большая часть финансов Саклеров была накоплена за последние десятилетия. Саклеры щедрые филантропы, но не любят обсуждать с прессой источник своего благополучия, ведь это их компания Purdue Pharma, расположенная в Стамфорде, штат Коннектикут, некогда изобрела и раскрутила обезболивающее под названием оксиконтин.
После выхода на рынок в 1995 г. оксиконтин приветствовали как прорыв в медицине. Наркотический препарат длительного действия, направленный на лечение средней и острой боли, стал хитом и принес Purdue Pharma около $35 млрд прибыли.
Обычная практика использования опиоидных средств руководствовалась простым принципом - наименьшему количеству пациентов препараты прописываются на минимальное время. Долгосрочно препарат прописывался лишь пациентам с острой раковой болью или при паллиативной помощи на последнем этапе жизни.
Прорывом оксиконтина стала формула, выпускавшая в организм пациента малые дозы препарата на протяжении длительного времени. "Две таблетки в сутки - в 8 утра и в 8 вечера", - таков был слоган нового чудо-препарата, обещавшего врачам и пациентам, что последние не будут испытывать синдром отмены и не станут зависимы от оксикодона - химического родственника героина, в два раза более мощного обезболивающего, чем морфин.
Когда Purdue Pharma выпустила оксиконтин, одновременно была запущена мощная маркетинговая кампания, нацеленная на изменение привычек докторов в отношении опиоидных препаратов. Именно тогда появилось слово "опиоидофобия" - если вы не хотите прописывать или принимать опиоиды - то это ваш диагноз.
Purdue спонсировала исследования (у компании был собственный институт) и платила докторам, чтобы доказать, что опасности, связанные с употреблением опиоидов, преувеличены. Организовывались семинары для врачей на шикарных курортах за счет компании, после семинаров участников просили написать положительный отзыв о новом препарате.
Торговых представителей инструктировали представлять препарат как продукт, "с которого нужно начать и на котором стоит остановиться". Так и случилось. Пациенты доверяли своим врачам, а доктора - коллегам. Препарат стали выписывать от широкого спектра хронических болей вплоть до головных болей. И люди начали привыкать.
Агрессивный маркетинг
Товар не соответствовал не только рекламе, но и собственной инструкции. Обещанное облегчение боли на 12 часов было не вполне корректным. Еще во время клинических исследований обнаружилось, что на некоторых пациентов препарат действовал лишь 8 часов. Еще четыре часа следующий предписанию врача пациент из этой категории не только испытывал боль, но и ломки, что способствовало злоупотреблению.
Помимо этого, инструкция содержала подсказку для тех, кто намеренно желал бы им злоупотребить. Производитель предупреждал "не использовать битые таблетки, поскольку это может привести к попаданию в организм большего количества препарата". Молодежь дробила и вдыхала оксиконтин, который выплеснулся на черный рынок. Некоторые врачи в погоне за наживой стали выписывать тысячи рецептов. Это явление получило название пилл-милл.
Purdue тщательно мониторила свой рынок и искала контакты с недобросовестными врачами, утверждает Майк Мур, адвокат, поставивший целью своей карьеры засудить компанию. В Purdue врачей, оперировавших пилл-миллами, называли "китами". Так казино называют клиентов, играющих по-крупному.
В 2013 г. патент на оксиконтин закончился. Обычно после окончания патента препараты переходят в разряд лекарств общего типа и их может производить и продавать любая фармацевтическая компания. Purdue Pharma отправила в FDA запрос с просьбой не переводить оригинальную формулу оксиконтина в разряд общих препаратов, ссылаясь на его небезопасность. Это было сделано, чтобы избежать конкуренции, ведь компания так никогда и не признала, что оксиконтин вызывает привыкание, и еще год продавала препарат в Канаде. Недавние исследования показали, что в тот период продажи оксиконтина в канадском Винзоре, городе, граничащем с американским Детройтом, увеличились в четыре раза.
Ко времени изменения формулы оксиконтина опиоидная эпидемия уже была в полном разгаре. Специалист по зависимостям Эндрю Колодный рассказал изданию The New Yorker, что старшее поколение зависимых потребителей продолжает принимать переформулированный оксиконтин в соответствии с инструкцией, а молодежь все больше переходит на заменители с черного рынка, в том числе героин.
Ряд американских юристов готовятся призвать Purdue Pharma к ответу и заставить заплатить за нанесенный ущерб, как некогда этого удалось добиться от табачных компаний. В Украине оксиконтин можно купить в интернете, но покупатель должен осознавать последствия.